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Entenda a recomposição dos planos de saúde anunciada pela ANS

Mensalidades podem ir às alturas a partir de janeiro. Saiba como agir em caso de abuso e veja o que o Idec está fazendo para barrar a medida

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Atualizado: 

01/06/2021
Foto: iStock
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Milhões de usuários de planos de saúde que não sofreram reajustes das mensalidades entre setembro e dezembro de 2020 (ou, no caso dos planos individuais, desde maio) correm o risco de começar o ano de 2021 com uma infeliz surpresa: o aumento exponencial no valor dos boletos dos planos. Isso porque, mesmo reconhecendo que  a crise sanitária e econômica atingiu a renda familiar de maneira nefasta e que, do outro lado da balança, as operadoras registraram lucros históricos, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) decidiu autorizar a recomposição dos reajustes ao longo de 2021. 

De acordo com o órgão, os valores referentes aos reajustes suspensos poderão ser cobrados em 12 parcelas desde que as empresas informem os usuários. A medida não inclui qualquer dispositivo para coibir abusos por parte das operadoras.  Na prática, muitos consumidores só saberão o valor final da conta na hora de abrir o boleto. Isso porque, além da recomposição, eles terão de arcar com os reajustes anuais que serão aplicados em 2021 e, em muitos casos, com o reajuste por mudança de faixa etária. Em estudo, o Idec mostrou que os reajustes acumulados podem chegar a 50%.

“Estamos falando de uma verdadeira bomba para o orçamento familiar”, afirma Ana Carolina Navarrete, advogada e coordenadora do Programa de Saúde do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor). “É fundamental que os consumidores se preparem, estejam atentos a eventuais cobranças abusivas e cobrem explicações das operadoras. Historicamente, os reajustes abusivos são justamente o principal motivo de reclamação por parte dos usuários de planos de saúde”, completa. Têm dúvidas se seu reajuste está correto? Use a calculadora do Idec.

Pesquisa publicada pelo Idec aponta que, entre os consumidores que relataram alguma queixa em relação aos planos de saúde, 56% tiveram problemas com reajustes neste ano. O levantamento foi feito entre agosto e outubro de 2020 e ouviu 518 pessoas

Por isso destacamos alguns pontos importantes para que os consumidores saibam o que fazer diante de aumentos abusivos ou cobranças indevidas:

1 - Que consumidores foram abarcados pela suspensão em 2020 e podem ter os valores recompostos em 2021?

A suspensão foi aplicada nas seguintes circunstâncias:

O reajuste por faixa etária foi suspenso para todos os tipos de planos, tanto para quem mudou de faixa etária entre setembro e dezembro de 2020, como para os que já haviam mudado entre janeiro e agosto. Nesses casos, a mensalidade voltou a ter o valor cobrado antes do reajuste por faixa etária. 

Já a suspensão do reajuste anual abarcou os planos individuais novos ou adaptados (firmados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 1656/98 dos Planos de Saúde); os planos antigos sobre os que recaem um Termo de Compromisso com a ANS; e os planos coletivos por adesão e os planos empresariais com até 29 vidas. 

De acordo com cálculos fornecidos pela ANS ao Idec, 25,5 milhões de  usuários de planos de saúde podem ter sido alcançados pela suspensão dos reajustes anuais e por faixa etária em 2020. Eles represantam cerca de 54% do total de 47,2 milhões de usuários de planos de saúde no País

2 - Que tipos de aumentos eu posso sofrer em 2021?

Se o seu reajuste anual e por faixa etária foi suspenso em 2020, você poderá ser cobrado pelos valores correspondentes em 12 parcelas ao longo de 2021. Essa cobrança deve estar descrita no boleto de maneira clara, de modo que você consiga diferenciar esse custo dos demais itens da fatura. 

Vamos aplicar a medida a um caso hipotético: você possui um plano individual e teve a mensalidade reajustada em abril de 2020. Entre setembro e dezembro, o valor do reajuste deixou de ser repassado a você e a fatura voltou ao patamar anterior. 

Entre janeiro e março de 2021, você voltará a ser cobrado pelo valor reajustado e, além disso, terá de começar a pagar aquilo que não foi cobrado entre setembro e dezembro. Em abril de 2021, um novo reajuste deve ocorrer e você seguirá pagando pelos valores suspensos até o final do ano. 

Além disso, a sua mensalidade pode sofrer, cumulativamente, os reajustes por faixa etária. Vale lembrar, por fim, que valores associados à coparticipação e franquia também podem aumentar independentemente do valor da mensalidade.

3 - Como saber por quantos meses o meu reajuste anual ficou suspenso?

Todo reajuste anual deve ser aplicado a cada 12 meses - nunca em um período menor do que esse. A cada aniversário do contrato incide um novo reajuste. Assim, se você contratou um plano em agosto de 2019, o reajuste dele acontecerá sempre em agosto dos anos seguintes.

O período de suspensão dos reajustes não foi o mesmo para planos individuais e coletivos. 

Planos individuais/familiares novos ou adaptados: O reajuste anual destes planos obedece um teto estipulado pela ANS. Geralmente, o anúncio do teto acontece em abril ou maio, mas em 2020, por conta da pandemia, o anúncio do teto só ocorreu em agosto e todos os planos com aniversário entre abril e dezembro não foram reajustados. Planos com aniversário entre janeiro e abril podem ter sofrido aumentos relacionados ao exercício anterior.

Assim, você precisa verificar o mês de aniversário do seu contrato para saber por quanto tempo o aumento ficou suspenso.

Por exemplo: se o seu plano faz aniversário em junho, a mensalidade reajustada teria sido aplicada de junho a dezembro, totalizando sete meses. Em junho de 2021 um novo reajuste incidirá sobre o valor da mensalidade.

Nesta página da ANS é possível consultar as regras para o reajuste dos planos individuais.

Planos coletivos por adesão: para este tipo de contrato não existe limite fixado pela ANS e o percentual é negociado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora, também a cada 12 meses. Para esses planos, a suspensão foi aplicada apenas para os meses de setembro a dezembro de 2020.

Planos coletivos de até 30 consumidores: Para este tipo de plano a ANS determina a incidência de um reajuste único para todos os contratos de até 30 pessoas. Para esses planos, a suspensão foi aplicada apenas para os meses de setembro a dezembro de 2020.

Planos coletivos empresariais: para este tipo de contrato também não existe limite fixado pela ANS e o percentual é negociado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora. Alguns planos empresariais ficaram de fora da suspensão, e tiveram reajustes normalmente ao longo de 2020. Assim, é preciso verificar com a operadora se houve suspensão e por quanto tempo.

4 - Como saber por quantos meses o meu reajuste por faixa etária ficou suspenso?

Tanto nos planos individuais, quanto nos planos coletivos, os reajustes por faixa etária acontecem no aniversário do consumidor. É no momento em que ele muda de grupo etário que o reajuste é aplicado. Há duas regras para isso: a Consu 6/98 vale para planos de saúde firmados até 2003, e a RN 63/03 para planos firmados a partir de 2004.

Se você mudou de faixa etária no ano de 2020 esse aumento começa a ser contato a partir do seu mês de aniversário.

Para ilustrar, vamos recorrer ao caso hipotético de um contrato firmado depois de 2004, em que uma pessoa fez 44 anos em fevereiro de 2020, mudando para a faixa etária 7 (de 44 a 48 anos). Ela pagou a mensalidade com o aumento nos meses de fevereiro a agosto de 2020. De setembro a dezembro de 2020, ela teve o reajuste por faixa etária suspenso e, em janeiro de 2021, ela deverá pagar o valor acumulado nos meses de setembro a dezembro de 2020.

Você pode verificar aqui exemplos práticos de como calcular o valor dos reajustes suspensos.

5 - Tenho receio de não conseguir pagar o meu plano de saúde. Posso ficar sem cobertura?

A inadimplência é uma das hipóteses que autoriza uma operadora de plano de saúde a rescindir o contrato. No entanto, de acordo com o art. 13, inciso II, da Lei de Planos de Saúde, a suspensão ou rescisão do contrato individual apenas podem acontecer se a inadimplência foi superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses. Além disso, o consumidor deve ser alertado sobre a situação de inadimplência e a possibilidade de cancelamento até o 50º dia.

Para os planos coletivos a regra varia e o contrato deve ser verificado. É extremamente recomendável que você tente renegociar o valor de sua mensalidade com a operadora de plano de saúde. Além disso, é possível mudar o contrato para uma modalidade mais simples, um movimento conhecido como downgrade, ou efetuar o que se chama de portabilidade de carências. A partir destes procedimentos, o valor da mensalidade do plano de saúde pode diminuir e você não terá que cumprir novos períodos de carência.

6 - O que eu posso fazer diante de uma cobrança indevida?

Você pode pedir a devolução do valor correspondente diretamente à operadora de plano de saúde. É possível utilizar o SAC. Diante da ausência de resposta, você pode procurar a ANS ou registrar uma reclamação na plataforma consumidor.gov.br. Se não tiver sucesso, o próximo passo pode ser uma ação judicial.  O consumidor pode iniciar uma ação no Juizado Especial Cível sem o auxílio de um advogado se o valor do caso for de até 20 salários mínimos. Acima desse valor, o consumidor precisará contratar um advogado. 

ANS no banco dos réus

O Idec vem atuando nas mais diversas instâncias para garantir os direitos dos consumidores de planos de saúde durante a pandemia. Em relação aos reajustes, especificamente, o Instituto entrou com uma ação na Justiça Federal demandando a ampliação da suspensão para todos os usuários e a ampliação do período abarcado pela medida.

Quando a recomposição foi anunciada, a entidade enviou um ofício à ANS em conjunto com o Nudecon-SP (Núcleo Especializado de Defesa do Consumidor da Defensoria Pública) e outras entidades, pedindo a instalação de uma Câmara Técnica Extraordinária para avaliar recomposição com ampla transparência e participação social. O documento pede ainda que a agência compartilhe as informações que sustentam a decisão de recompor os ajustes suspensos. 

Em dezembro, diante do silêncio por parte da ANS, o Idec ingressou na Justiça com um pedido liminar demandando o bloqueio à recomposição e a imediata instalação da Câmara Técnica. O Instituto aguarda o julgamento, que pode ocorrer a partir do dia 7/1.

O Idec também tem remetido informações técnicas ao TCU (Tribunal de Contas da União), que pode monitorar de perto o processo de recomposição e cálculo dos reajustes em 2021.

Bloqueio à recomposição também pode vir do Legislativo

Tramitam no Congresso dois projetos de lei que proíbem a recomposição dos reajustes dos planos de saúde em 2021. Um deles é o 2230/20, de autoria da deputada Jandira Feghali (PCdoB-RJ), que também impede as operadoras de suspenderem, limitarem ou alterarem as assistências contratadas em caso de inadimplência por parte dos usuários. Já o PL 5235/20, do senador Rogério Carvalho (PT-SE), altera a lei de planos de saúde para impedir qualquer reajuste até janeiro de 2022 e prevê que a recomposição aconteça de maneira escalonada, ao longo de cinco anos, a partir de janeiro de 2023.

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