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O que são planos de saúde com coparticipação?

Nessa modalidade, a mensalidade costuma ser mais baixa comparada a um plano tradicional, mas é preciso avaliar se vale a pena para o seu caso

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Atualizado: 

09/11/2018
O que são planos de saúde com coparticipação?

Você já ouviu falar dos planos de saúde com coparticipação? Essa é a modalidade em que o usuário paga, além da mensalidade do plano, uma parte da despesa da operadora pelo atendimento prestado.

Como a cobertura é a mesma que de um plano tradicional, muitos consumidores optam por esse serviço devido ao seu baixo valor mensal. Contudo, o barato pode sair caro. Isso porque o consumidor terá que pagar uma taxa a cada vez que passar por uma consulta ou fizer um exame, por exemplo.

Esse custo varia de uma operadora para outra, e pode ser cobrado por meio de um valor fixo ou um percentual, o que é determinado pelo próprio plano, conforme previsto em contrato. Por exemplo, uma consulta pode custar R$ 20 ou 20% do valor previsto na tabela da operadora ou do estabelecimento de saúde.

De acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a operadora só está proibida de cobrar o valor integral do procedimento, pois assim estaria dificultando o acesso do consumidor ao plano de saúde.

Entretanto, no caso da coparticipação em internação, os valores não podem ser fixados por meio de uma porcentagem, apenas em valores fixos. E devem ser cobrados pela internação como um todo, e não por procedimentos ou patologias.

Ainda, segundo as normas da ANS, a coparticipação não pode prejudicar a livre escolha do consumidor, por exemplo: fixar o copagamento somente para acesso a prestadores credenciados aos planos, e não para prestadores integrantes da rede própria da operadora.

Os contratos com coparticipação são comumente oferecidos nos planos coletivos empresariais (oferecidos pelo empregador), embora também exista entre os individuais/ familiares e coletivos por adesão, que são aqueles fornecidos por associação ou sindicato.

Para o barato não sair caro
A dica para quem pretende contratar essa modalidade é estudar se ela realmente vale a pena, levando em consideração suas necessidades, como a frequência de consultas e exames no mesmo mês. 

Para idosos e doentes crônicos esta modalidade pode não ser tão interessante, vez que o uso do plano nesses casos costuma ser frequente.

Atenção ao contrato
O consumidor que optar pela contratação desse tipo de plano deve observar atentamente o que dispõe o contrato do serviço, principalmente em relação ao repasse dos valores e os reajustes.

A operadora, por sua vez, deve informar no documento de forma clara e adequada a tabela utilizada como base para o cálculo do valor das consultas, exames etc.  Se ela for alterada por alguma razão, o usuário deve ser previamente informado.

Além disso, a empresa deve disponibilizar um canal que possibilite o acompanhamento do uso do plano por meio de um extrato, com a data da realização do procedimento, a descrição do serviço e o prestador responsável.

Caso a operadora não esclareça alguma das condições do serviço e o consumidor acabe prejudicado por isso, a orientação é reclamar à ANS, ao Procon da cidade e, em último caso, acionar a Justiça.

 

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