De acordo com a Constituição Federal, a saúde suplementar é um mercado de interesse público e, por isso, está sujeito às regras e controles do órgão regulador, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Hoje, segundo dados da Agência, mais de 49 milhões de pessoas possuem planos privados - um número que vem crescendo desde o início da pandemia de Covid-19. 

Apesar de sua enorme importância, os planos de saúde ainda são uma fonte inesgotável de dor de cabeça para os consumidores e estão entre as áreas com maior volume de reclamações junto ao Idec. Para evitar problemas e garantir assistência adequada nos momentos de maior necessidade, neste mês do Dia do Consumidor, o Instituto selecionou algumas orientações para contratar o melhor serviço:

Que tipos de planos de saúde existem no Brasil e qual é o mais adequado para o meu caso?

No Brasil existem duas grandes modalidades de planos de saúde: os planos individuais ou familiares, e os planos coletivos, que podem ser empresariais ou por adesão. 

Hoje, os planos coletivos representam mais de 80% de todo o mercado de saúde suplementar, e essa fatia não para de crescer. Eles são mais vantajosos para as operadoras de planos de saúde porque estão sujeitos a menos controle por parte da ANS. 

Isso significa que, apesar de terem preços de entrada mais baratos do que os planos individuais, eles trazem menos garantias para os consumidores e sofrem reajustes muito mais altos. Eles podem, por exemplo, ser cancelados unilateralmente pela operadora a qualquer momento - o que é vedado para os planos individuais. 

Além disso, para contratar um plano coletivo você deve estar vinculado a uma pessoa jurídica - uma empresa, sindicato, associação ou fundação, por exemplo. 

Como funcionam os reajustes?

O contrato com a operadora deve trazer informações precisas e claras sobre as regras de reajuste, que são basicamente de dois tipos, independente da modalidade do plano: reajuste anual e reajuste por faixa etária. Eles são cumulativos - o que significa que, quando passar para uma nova faixa etária, você terá de arcar com dois aumentos no mesmo ano. 

Reajuste anual

No caso dos planos individuais, a taxa máxima de aumento anual é delimitada pela ANS. Isso significa que o percentual determinado pela operadora nunca pode extrapolar o índice definido pela Agência. Em 2021, pela primeira vez na história, o teto para o reajuste dos planos individuais foi negativo (-8,19%). 

Nos planos coletivos, os aumentos são negociados diretamente entre a pessoa jurídica contratante e a operadora, e não estão sujeitos ao teto da ANS. Por isso, os aumentos costumam ser muito mais altos nessa modalidade. 

Uma pesquisa elaborada pelo Idec com dados das cinco operadoras com maior número de reclamações junto ao Instituto (SulAmérica, Bradesco Saúde, Amil, Unimed Central Nacional e Unimed Rio) mostra que o percentual de reajuste médio para os planos coletivos em 2020 foi de 11,28% - mais de três pontos percentuais acima do máximo estabelecido pela ANS para os planos individuais naquele ano.

Fique atento: algumas operadoras incluem nos contratos um segundo tipo de aumento anual chamado de “reajuste por sinistralidade”. Ele acontece quando a empresa alega que o número de procedimentos e atendimentos no período (os “sinistros”) foi maior do que o previsto. Para o Idec, esse tipo de reajuste é ilegal e deve ser contestado. 

Reajuste por faixa etária

O reajuste por mudança de faixa etária ocorre de acordo com a variação da idade do consumidor. Atualmente existem 10 faixas, que são as seguintes: de 0 a 18 anos; 19 a 23 anos; de 24 a 28 anos; de 29 a 33 anos; de 34 a 38 anos; de 39 a 43 anos; de 44 a 48 anos; de 49 a 53 anos; de 54 a 58 anos; e 59 anos ou mais.

De acordo com as regras da ANS, os aumentos não podem superar o percentual de 500% entre a primeira e a última faixa etária. Em outras palavras, o valor da mensalidade da última faixa etária não pode ser seis vezes maior que o valor da primeira faixa. 

Adicionalmente, a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

Fique atento: as regras para os reajustes por faixa etária mudaram ao longo dos anos, mas planos sujeitos ao modelo antigo ainda podem ser oferecidos. Até 2003, por exemplo, as faixas etárias eram divididas em sete estratos, sendo a última a de 70 anos ou mais. O aumento máximo total entre a primeira e a última faixas também era de 500%. 

Para saber mais sobre os tipos de reajuste, acesse este Dicas & Direitos sobre o tema.

Posso cancelar o contrato quando quiser?

Sim, mas fique atento às cláusulas do contrato, que devem ser descritas de forma muito clara. No caso dos planos familiares, você pode fazer a solicitação por telefone, pela internet e presencialmente. No caso dos planos coletivos, você deve encaminhar o pedido ao empregador ou administrador do benefício, que terá 30 dias para informar o convênio. Se esse prazo não for respeitado, o consumidor pode pedir a exclusão diretamente à operadora. 

Tanto no caso dos planos coletivos, como nos planos individuais, você deixa de ter obrigações com a operadora ou administradora do benefício imediatamente depois de encerrar o contrato. Contudo, se algum serviço de saúde for prestado após a data de solicitação de cancelamento, ele será cobrado. Isso vale inclusive nos casos de urgência/emergência.

A operadora deve fornecer o comprovante do cancelamento em até 10 dias úteis. Além de atestar o encerramento do contrato, este documento deve informar sobre eventuais cobranças adicionais.

Fique atento: algumas operadoras incluem no contrato dos planos individuais um prazo mínimo de permanência de 12 meses e aplicam multas quando o cancelamento é feito antes do final do período. O Idec entende que essa cobrança é abusiva. 

Outro ponto a se levar em conta é que, ao cancelar o plano, você pode ter de cumprir novamente com os prazos de carência. Isso é especialmente sensível se você possui uma doença ou lesão preexistente. 

Como avaliar a rede credenciada?

Um dos aspectos mais importantes a considerar na hora de contratar um plano de saúde é a rede credenciada oferecida em sua região, ou seja, a relação de hospitais, laboratórios, clínicas e outros estabelecimentos de saúde que prestarão assistência a você. 

Também é preciso verificar se o plano possui, além dos locais credenciados, uma rede própria de atendimento. Algumas operadoras têm apostado quase exclusivamente por esse modelo, que é conhecido como “verticalizado”.   

Todas as operadoras têm a obrigação de apresentar informações claras e detalhadas sobre a rede credenciada em seus portais na internet. Têm, ainda, o dever de comunicar os usuários de forma individualizada e com antecedência sobre qualquer mudança nessa lista de prestadores. 

Como funcionam os períodos de carência?

O prazo de carência de um plano é o período, logo após a contratação, em que o consumidor não poderá acessar alguns dos procedimentos previstos nos planos de saúde, como consultas, exames e cirurgias. Os prazos máximos para planos individuais e coletivos são os seguintes:

• 24 horas urgência ou emergência;
• 10 meses para parto;
• 6 meses para os procedimentos gerais (consultas, exames, internações hospitalares);
• 24 meses para procedimentos relacionados a doenças ou lesões preexistentes (esse é um tipo de carência que tem um nome específico: cobertura parcial temporária).

E se eu quiser mudar de plano, o que acontece?

As regras da saúde suplementar permitem que os consumidores troquem de plano sem ter de cumprir novamente com os prazos de carência. Esse processo é chamado de portabilidade de carências e é um direito garantido para usuários de planos individuais e coletivos. 

Para realizar a portabilidade, o usuário deve estar em dia com as mensalidades e ter permanecido no plano por um período mínimo de dois anos. Para consumidores que cumpriram CPT (Cobertura Parcial Temporária), ou seja, que declararam ser portadores de alguma doença ou lesão pré-existente antes de contratar o plano, o prazo mínimo de permanência no plano de origem é de 3 anos. O consumidor deve, ainda, escolher um plano de valor compatível com o atual a partir do Guia da ANS.

O que é a coparticipação e como ela funciona?

Essa é uma sub-modalidade em que o usuário paga, além da mensalidade, uma parte da despesa da operadora pelo atendimento prestado. A cobertura é a mesma que a de um plano tradicional, mas o valor da mensalidade é menor. 

Os custos adicionais de cada serviço variam de uma operadora para outra. Eles podem ser fixos ou percentuais, e o contrato deve detalhar todos esses aspectos. Um exemplo: uma consulta pode custar R$ 20 ou 20% do valor previsto na tabela da operadora ou do estabelecimento de saúde.

Há uma exceção: no caso das internações, os valores não podem ser fixados por um percentual, apenas por valores fixos, e devem ser cobrados como um todo, e não os procedimentos específicos ou patologias. 

A dica para quem pretende contratar essa modalidade é estudar se ela realmente vale a pena, levando em consideração suas necessidades, como a frequência de consultas e exames no mesmo mês. Para idosos e doentes crônicos esta modalidade pode não ser tão interessante, vez que o uso do plano nesses casos costuma ser frequente.

O plano coletivo está muito caro? Veja o que pode ser feito?

Consumidores que forem prejudicados por aumentos abusivos também podem tomar medidas contra as operadoras.

Veja o passo a passo:

• Revise o seu contrato, especialmente as cláusulas relativas aos reajustes. Elas devem ser claras e delimitar o índice a ser aplicado. Caso não seja assim, o consumidor pode questionar a operadora ou reclamar à ANS.
• Se as regras estiverem claras, o consumidor pode pedir informações que comprovem as razões de um aumento tão alto. Tente contato por escrito com a operadora e/ou faça uma reclamação junto ao Procon ou na plataforma www.consumidor.gov.br.
• Se essas medidas não surtirem efeito, você pode em último caso acionar a Justiça através do JEC (Juizado Especial Cível) mais próximo de seu domicílio. Tenha em conta que há um risco de que a ação seja desviada à Justiça comum. As chances de que isso ocorra são pequenas, mas nesse caso você precisará contratar um advogado e pagar o custo relacionado à distribuição do processo (de 1% sobre o valor da causa).
• Lembre-se de que, no JEC, ações com valor acima de 20 salários mínimos impõem ao peticionário a obrigação de contratar um advogado. Em outras palavras, se o valor dos pagamentos das últimas 12 mensalidades do seu plano de saúde superar R$ 22 mil, você terá de contar com a assistência jurídica de um advogado.  
• Outro ponto de atenção é o teto de valor para as ações apresentadas ao JEC. Se o valor da sua ação superar 40 salários mínimos (ou R$ 44 mil), você pode ir diretamente à Justiça comum com o apoio de um advogado e pleitear o valor total, pagando o custo relacionado à distribuição do processo; ou ajuizar a ação no JEC com o apoio de um advogado e abrir mão do valor que excede os 40 salários mínimos, sem necessidade de pagamento dos custos de distribuição do processo. 
• Ao ingressar com a ação, é possível pedir a suspensão imediata (via liminar) do pagamento da mensalidade reajustada, com a substituição pelo teto de aumento definido pela ANS para planos individuais ou outro índice, como o IPCA (Índice de Preços ao Consumidor). Para isso você precisará demonstrar, principalmente, que não pode pagar o plano com o valor reajustado, ou que teve alguma diminuição significativa de renda, mas não quer ficar inadimplente e ter o contrato cancelado pela operadora. Outra justificativa possível é estar realizando tratamento médico-hospitalar.
• Atenção: em caso de liminar para suspender o pagamento, há risco de o Judiciário mandar o consumidor devolver o que deixou de pagar à operadora, se ele entender, posteriormente, que o reajuste é devido. Se não quiser arriscar, o consumidor pode fazer o pagamento integral e pedir a devolução do que foi pago a mais. Veja aqui mais informações e um modelo de petição para consumidores de planos coletivos desenvolvido pelo Idec.