Segundo as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a operadora de planos de saúde que descredenciar hospitais ou prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares como clínicas, profissionais de saúde autônomos, serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios, é obrigada a substituí-los.
Para os contratos novos, assinados a partir de 1999, a Lei admite o descredenciamento de um hospital, desde que o plano de saúde o substitua por outro equivalente. Antes de realizar o descredenciamento do hospital, é obrigatório que a operadora comunique o consumidor. A mudança deve ser comunicada aos consumidores e à ANS com pelo menos 30 dias de antecedência e deve permanecer acessível por 180 dias. Não comunicar mudanças na rede é uma irregularidade que permite a aplicação de multa por órgãos de fiscalização.
Além disso, todo e qualquer descredenciamento, incluindo de serviços não hospitalares, deve ser precedido de substituição na rede, para que o consumidor não seja prejudicado. Assim, é admitido o descredenciamento de um hospital, laboratório ou prestador de serviços, desde que o plano de saúde o substitua por outro equivalente.
Vale ressaltar que a Lei de Planos de Saúde fala especificamente de hospitais quanto à necessidade de notificação, mas entendemos que toda a rede credenciada é parte essencial do contrato e que se não houve um comunicado específico quanto ao descredenciamento dos serviços em hospital, dos laboratórios e clínicas, é muito importante que seja feita a reclamação na ANS, já que o direito à informação é um direito básico dos consumidores e que a própria agência determina regras para substituição e descredenciamento de prestadores de serviço não hospitalar.
Alertamos também para a situação de consumidores com tratamento em curso, seja em hospitais ou clínicas particulares com cobertura do plano. A Lei determina que tratamentos em curso devem ser mantidos. Se o consumidor estiver internado e o descredenciamento ocorrer por vontade do plano de saúde, o hospital deverá manter a internação e a operadora deverá arcar com as despesas até a alta hospitalar. Se o descredenciamento do hospital decorrer de vontade deste, o Idec entende ser direito a manutenção da internação custeada pela empresa de plano de saúde. Se o consumidor tiver problemas para manter internações, quimioterapias, procedimentos de alta complexidade ou qualquer outro tratamento em curso, deve reclamar na ANS.
Dependendo da urgência, é possível também ajuizar uma ação judicial para garantir que o procedimento seja efetuado no tempo adequado. A interrupção é considerada uma prática abusiva pelo Código de Defesa do Consumidor.
Em casos como esse, sobretudo se já há algum tratamento em curso ou situação emergencial, a justiça tem um entendimento bastante favorável ao consumidor. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) considera que o consumidor deve ser informado tanto sobre o descredenciamento de hospitais, quanto outros estabelecimentos de saúde: clínicas, profissionais de saúde autônomos, serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios (REsp 1.677.743 / SP, REsp 1.561.445 / SP, REsp 1725092 / SP, REsp 1349385 / PR, REsp 1119044 / SP). Além disso, o STJ também considera que o descredenciamento que não segue as regras da Lei de Planos de Saúde e do Código de Defesa do Consumidor é prática abusiva (REsp nº 1.119.044/SP, Min. Rel. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22.02.2011, DJe 04.03.2011).
Em último caso, se o descredenciamento foi tão grande a ponto de inviabilizar a continuidade no plano, embora não seja o ideal, o consumidor sempre tem o direito de efetuar portabilidade para outro plano ou operadora.