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Portabilidade de carências - Plano de saúde individual / familiar novo ou adaptado

Portabilidade de carências é a possibilidade de o consumidor mudar de plano de saúde sem precisar cumprir novas carências – prazo em que não se pode acessar procedimentos como consultas, exames e cirurgias. Ou seja, o consumidor leva (porta) para o novo plano os prazos de carência que cumpriu no plano anterior.

Portabilidade de carências - Plano de saúde individual / familiar novo ou adaptado

Portabilidade de carências é a possibilidade de o consumidor mudar de plano de saúde sem precisar cumprir novas carências – prazo em que não se pode acessar procedimentos como consultas, exames e cirurgias. Ou seja, o consumidor leva (porta) para o novo plano os prazos de carência que cumpriu no plano anterior.

Referência Legal: 

Ou seja, o consumidor leva (porta) para o novo plano os prazos de carência que cumpriu no plano anterior.

Para efetuar a portabilidade, no entanto, é necessário seguir as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS, que é a agência que regulamenta e fiscaliza os contratos de planos de saúde).

As regras são as seguintes:

  1. O contrato for novo ou adaptado, ou seja, contratos assinados ou adaptados a partir de janeiro de 1999, ressalvados os casos de portabilidade especial;
  2. O contrato for individual ou familiar: plano de saúde que o consumidor contrata diretamente com a operadora, sem intermediação de uma pessoa jurídica (empresa empregadora, associação, sindicato etc.). 
  3. O contrato de plano de saúde for coletivo por adesão: plano de saúde que o consumidor contrata dentro de uma carteira coletiva por intermediação de uma pessoa jurídica de caráter setorial, profissional ou classista (associação, sindicato, clube). 
  4. Planos coletivos empresariais: é preciso ter vínculo empregatício ou estatutário com a empresa contratante do plano de saúde ou possuir vínculo com um empresário individual contratante do plano de saúde;
  5. O consumidor estiver na operadora da qual se pretende sair há, pelo menos, dois anos. Se o usuário descobriu que tem doença ou lesão preexistente depois que assinou o primeiro contrato, o prazo sobe para três anos;
  6. O consumidor estiver adimplente no plano do qual quer sair;
  7. Somente é possível portar carência para planos de saúde compatíveis ao plano de saúde do qual o consumidor quer sair (veja informações abaixo sobre equivalência de planos de saúde);
  8. Se o consumidor portou a carência de um plano para outro, terá que esperar mais 1 (um) ano para exercer esse direito de novo ou 2 (dois) anos caso tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior;
  9. Em planos de contratação familiar, a portabilidade de carências poderá ser exercida individualmente por cada beneficiário ou por todo o grupo familiar. Na hipótese de contratação familiar em que o direito à portabilidade de carências não seja exercido por todos os membros do grupo, o contrato é mantido, extinguindo-se o vínculo apenas daqueles que exerceram o referido direito. Não é necessário que todos os membros do contrato ou do grupo familiar exerçam a portabilidade simultaneamente.

Ficam de fora todos os contratos antigos (assinados antes de janeiro de 1999 e não adaptados), ressalvados os casos de portabilidade especial.

Se o beneficiário estiver internado, a portabilidade só pode ser requerida após alta da internação.

ATENÇÃO!

O Idec entende que a portabilidade de carências deve ser geral e irrestrita, abrangendo todos contratos novos e antigos, para que se atinja plenamente o objetivo de promover a concorrência no mercado de planos de saúde e de alternativas para o consumidor

Para evitar irregularidades no cumprimento da regulamentação, é necessário que haja nela a expressa menção à obrigatoriedade de aceitação pelas operadoras do consumidor que está portando carência, ou seja, que já cumpriu total ou parcialmente as carências contratuais e legais, em decorrência do que dispõe a Constituição Federal (art. 3º, IV), o Código de Defesa do Consumidor (art. 39, IX) e a Lei de Planos de Saúde (art. 14).

Referências legislativas: art. 3º, inciso IV, da Constituição Federal, art. 39, inciso IX, do Código de Defesa do Consumidor, Resolução Normativa – RN nº 438/2018 e Súmula Normativa nº 21/2011 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Para mais informações, consulte também os materiais elaborados pela ANS

 

  • Carência em caso de parto

A consumidora tem garantida a cobertura do parto a termo e a internação dele decorrente após cumprir o prazo de carência máximo de 10 meses, o que está de acordo com a Lei de Planos de Saúde.

A Súmula Normativa n.º 25 da ANS estipula que em situação de urgência relacionada a parto, decorrente de complicação no processo gestacional, a consumidora terá cobertura integral garantida se já tiver cumprido 6 meses de carência.

Caso tenha cumprido menos de 6 meses, deverá ser garantido o atendimento de urgência, limitado até as 12 primeiras horas e havendo necessidade de internação, a remoção da beneficiária ao SUS ficará à cargo da operadora. 

Ainda a norma da ANS estipula que caso haja impossibilidade de remoção por risco de vida, os custos da assistência serão negociados entre o hospital e a consumidora.

Entretanto, no entendimento do Idec as regras acima são ilegais, pois contrariam o prazo máximo de carência para urgência e emergência estipulado na Lei de Planos de Saúde. Segundo o art. 12, V, alínea c, o prazo máximo de carência para cobertura de procedimentos de urgência relacionados a complicações no processo gestacional é de 24 horas após a assinatura do contrato

Desta forma, após 24 horas da assinatura do contrato, qualquer complicação no processo gestacional que necessite de atendimento deverá ser custeada e coberta pela operadora, sem haver qualquer limitação de tempo de cobertura. Ainda, as limitações de cobertura para complicações no processo gestacional colocam as consumidoras em desvantagem exagerada em relação à operadora/seguradora (confira a orientação sobre cláusula contratual abusiva) contrariando disposições do Código de Defesa do Consumidor.

A contratação de plano de segmentação hospitalar com obstetrícia pelo pai não garante a cobertura do parto caso a mãe não esteja inscrita neste plano ou, caso não tenha cumprido as carências para parto.

Referências Legislativas: Súmula Normativa da ANS n.º 25, de 13 de setembro de 2012; art. 12, V, c, da Lei n.º 9656/98 (Lei de Planos de Saúde) e artigos 6º, inciso V; 39, incisos V e X e 51, incisos IV e X e § 1º, II e III do Código de Defesa do Consumidor.

  • Portabilidade especial da carência

A portabilidade especial pode ser feita em quatro situações: 

  1. Com a morte do titular, 
  2. Quando é decretado regime especial (semelhante à falência) na operadora dos planos de saúde, 
  3. Quando o consumidor é demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado ou pediu demissão e 
  4. Caso o consumidor perca a condição de dependente de plano. 

Abaixo, constam informações sobre cada tipo de portabilidade especial.

Nas quatro situações a portabilidade também é permitida nos planos de origem contratados antes de 1º/01/1999 e não adaptados à Lei 9.656/98.

  • Morte do titular

A nova regulamentação existente permite que os beneficiários vinculados ao convênio extinto por morte do titular contratem um plano de saúde individual, familiar ou coletivo por adesão. Isso deve ser feito dentro do prazo de 60 (sessenta) dias, a contar do dia do falecimento do titular, por meio dos contratos novos ou adaptados, independentemente do plano de origem e a data de sua assinatura. 

O beneficiário não precisa ter cumprido o prazo de permanência mínima, mas se estiver há menos de 300 dias no plano, estará sujeito aos períodos de carência do plano de destino (quando cabíveis) descontados do tempo em que permaneceu no plano de origem.

Se estiver cumprindo cobertura parcial temporária, o beneficiário só precisa cumprir o prazo remanescente.

Não se aplica a regra de compatibilidade por faixa de preço. O beneficiário pode mudar para qualquer plano independentemente do valor da mensalidade.

A portabilidade de carências pode ser realizada por beneficiários durante ou após o término do período de remissão previsto no contrato de origem (a remissão é um direito, garantido apenas quando previsto em contrato, de manutenção dos dependentes em um plano por tempo determinado após o falecimento do titular, sem pagamento de mensalidades). 

  • Regime especial

Neste caso, a operadora do plano passa por um regime econômico semelhante à insolvência. A ANS, em um primeiro momento, avalia a transferência compulsória das carteiras, ou seja, as carteiras do plano são oferecidas para outras operadoras comprarem.

Caso as carteiras não sejam compradas, os consumidores podem portar suas carências.

A portabilidade deve ser requerida em até 60 (sessenta) dias, fixados a partir de uma Resolução Operacional da ANS. A portabilidade independe do tipo de contratação e da data de assinatura dos contratos. Não é necessário cumprir novas carências, apenas aquelas remanescentes. Além disso, não se aplica a regra de compatibilidade por faixa de preços.

A portabilidade especial também vale para os beneficiários que tiveram o contrato cancelado (pela operadora ou por iniciativa própria) até 60 dias antes da concessão da portabilidade pela ANS.

O beneficiário que esteja pagando agravo e que tenha menos de 24 (vinte e quatro) meses de contrato no plano de origem pode exercer a portabilidade especial, podendo optar pelo cumprimento de cobertura parcial temporária referente ao tempo remanescente para completar o período, ou pelo pagamento de agravo a ser negociado com a operadora do plano de destino. Caso o beneficiário esteja no plano há 24 meses ou mais, não é necessário o cumprimento parcial de carência ou o pagamento de agravo.

Uma alteração no regulamento que delineia os requisitos e procedimentos da portabilidade especial trouxe uma regra não muito clara quanto à atuação da ANS. Segundo a nova modificação, a agência reguladora poderá aplicar de forma distinta os procedimentos e requisitos da portabilidade especial, para permitir seu exercício extraordinário. Isso ocorrerá de forma excepcional, tendo em vista o interesse público. 

No entendimento do Idec, as hipóteses que serão excetuadas a favor do interesse público somente podem ocorrer para ampliar o direito do consumidor à portabilidade especial de carências. Ou seja, somente os requisitos formais a serem cumpridos pelo consumidor podem ser relativizados e restringidos (de forma a aumentar o número de pessoas com direito à portabilidade especial), mas não o seu direito à portabilidade especial de carências. Por exemplo: a ANS não pode extinguir o direito à portabilidade especial em casos de regime especial, mas poderá diminuir os requisitos para que o consumidor a efetue.

O interesse público, neste caso, deve ser entendido e aplicado de forma a resguardar os direitos já adquiridos do consumidor, e nunca de forma a restringi-los.

  • Desligamento do consumidor por demissão ou aposentadoria

O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou quando ele pede demissão ou aposentado, bem como seus dependentes vinculados ao plano, durante o período de manutenção da condição de beneficiário, poderão exercer a portabilidade especial de carências para plano de saúde individual ou familiar ou coletivo por adesão ou coletivos empresariais.

O pedido de portabilidade deve ser feito entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato ou no prazo de 60 (sessenta) dias antes do fim do período de manutenção da condição de beneficiário. 

O beneficiário não precisa ter cumprido o prazo de permanência mínima, mas se estiver há menos de 300 dias no plano, estará sujeito aos períodos de carência do plano de destino (quando cabíveis) descontados do tempo em que permaneceu no plano de origem.

Se estiver cumprindo cobertura parcial temporária (CPT), o beneficiário só precisa cumprir o prazo remanescente.

Não se aplica a regra de compatibilidade por faixa de preço. O beneficiário pode mudar para qualquer plano independentemente do valor da mensalidade.

  • Dependentes

Nesta hipótese, por fim, os chamados dependentes podem exercer a portabilidade especial de carência, quando perderem tal condição. 

São considerados dependentes:

  • Planos individuais/familiares: geralmente, cônjuges e filhos;
  • Planos empresariais: depende do que dispõe o contrato. Caso haja autorização para a inclusão de dependentes, estes poderão ter parentesco máximo de terceiro grau consanguíneo (tios, avós, pais, bisavós, irmãos, filhos, netos, bisnetos), e até o segundo grau de parentesco por afinidade (marido/esposa, genros, sogros).

Não se aplica a regra de compatibilidade por faixa de preço. O beneficiário pode mudar para qualquer plano independentemente do valor da mensalidade. Isso é possível tanto para planos novos, quanto antigos. 

Além do mais, o plano a ser contratado pode ser individual, familiar ou coletivo por adesão. 

Caso a perda da condição de dependente ocorra durante o período de carência ou durante a cobertura parcial temporária, o consumidor aproveitará o tempo já cumprido e cumprirá os respectivos tempos remanescentes. 

A portabilidade especial também é possível quando o beneficiário que esteja pagando agravo e que tenha menos de 24 (vinte e quatro) meses de contrato no plano de origem. Neste caso, o consumidor poderá optar por cumprir o período de cobertura remanescente ou pagar outro agravo a ser negociado pela operadora. Se o beneficiário estiver há 24 (vinte e quatro) meses ou mais no plano, não será necessário o pagamento de agravo. 

O prazo para exercer a portabilidade especial de 60 (sessenta) dias, contados a partir do término do vínculo de dependência.

Não é requisito que o dependente esteja no plano de origem há mais de 2 (dois) ou 3 (três) anos, na hipótese de ter sido cumprida cobertura parcial temporária. Tampouco é necessário que, na segunda portabilidade, ocorra a permanência mínima de um ano no plano de origem, mas se estiver há menos de 300 dias no plano, estará sujeito aos períodos de carência do plano de destino (quando cabíveis) descontados do tempo em que permaneceu no plano de origem e, no caso de cobertura parcial temporária o beneficiário só precisa cumprir o prazo remanescente.

Referências legislativas: Referências legislativas: Resolução Normativa – RN nº 438/2018 e nº 289/2012, todas da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

  • Compatibilidade do plano de saúde

Para verificar a compatibilidade do plano de saúde, a Agência estabeleceu como padrão o preço e o tipo de plano. 

Os tipos de planos variam de acordo com a segmentação assistencial e constam a seguir:

  1. Sem internação: engloba os planos de segmentação assistencial ambulatorial e ambulatorial + odontológico;
  2. Internação sem obstetrícia: engloba os planos que possuam segmentação assistencial hospitalar sem obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia + odontológico, ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia e ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia + odontológico; e
  3. Internação com obstetrícia: engloba os planos que possuam segmentação assistencial hospitalar com obstetrícia, hospitalar com obstetrícia + odontológico, ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, ambulatorial + hospitalar com obstetrícia + odontológico, e referência.

No que diz respeito aos preços, são 3 (três) faixas, que poderão ser consultadas no site da Agência. O consumidor poderá escolher outros planos que se enquadrem na mesma faixa de preço de seu plano, ou em faixa inferior. 

No caso de grupo familiar, o valor da mensalidade para verificação da compatibilidade refere-se ao valor pago pelo beneficiário que está realizando a consulta e não ao valor total.

Observada a faixa de preço, para fins de portabilidade de carências, consideram-se compatíveis os seguintes:

  1. Do tipo sem internação para o tipo sem internação;
  2. Do tipo internação sem obstetrícia para os tipos sem internação e internação sem obstetrícia e
  3. Do tipo internação com obstetrícia para os tipos sem internação, internação sem obstetrícia e internação com obstetrícia.

Referências legislativas: Resolução Normativa – RN nº 438/2018 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

  • Casos em que não é exigida a compatibilidade por faixa de preço
  1. Quando o plano de origem tem formação de preço pós-estabelecida ou mista (plano que não possui valor de mensalidade fixo). 
  2. Quando a portabilidade for realizada de um plano empresarial para outro plano empresarial. 
  3. Nas portabilidades especiais e extraordinárias. 
  4. Nas situações específicas de portabilidade por extinção do vínculo do beneficiário

O plano de destino pode ter coberturas não previstas no plano de origem, neste caso, o beneficiário poderá cumprir carência para as novas coberturas limitada a 300 dias para parto e 180 dias para as demais coberturas (internação, exames, consultas).

  • Portabilidade para um plano com tipo diferente de contratação

A mudança para um plano de saúde de tipo de contratação diferente do plano de origem é permitida (por exemplo: de um plano individual para um plano coletivo e vice- versa). Porém, é preciso observar as seguintes condições: 

  1. Planos coletivos por adesão: ter vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano de saúde (associação de caráter profissional, classista ou setorial).
  2. Planos coletivos empresariais: ter vínculo empregatício ou estatutário com a empresa contratante do plano de saúde ou ser ou possuir vínculo com um empresário individual contratante do plano de saúde.   
  • Procedimento para portar a carência

O consumidor deve entregar os seguintes documentos à operadora para a qual quer mudar:

  • Cópia dos comprovantes de pagamento dos três últimos boletos vencidos ou declaração da pessoa jurídica contratante comprovando o adimplemento do beneficiário nos três últimos vencimentos quando for o caso ou declaração da operadora do plano de origem (deverá ser fornecida no prazo de 10 dias) ou qualquer outro documento que comprove o pagamento;
  • Comprovante de prazo de permanência: proposta de adesão assinada ou contrato assinado ou declaração da operadora do plano de origem ou do contratante do plano atual;
  • Relatório de compatibilidade entre os planos de origem e destino ou nº de protocolo, ambos emitidos pelo Guia ANS de Planos de Saúde (com validade de 5 dias a partir da emissão do protocolo);
  • Comprovação do vínculo com a pessoa jurídica contratante, caso o plano de destino seja coletivo por adesão e, no caso de empresário individual, comprovante de atuação para contratação de plano empresarial e
  • Quaisquer documentos estabelecidos em Instrução Normativa Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos.

Caso a operadora do plano de destino não disponibiliza a proposta de adesão, o consumidor pode fazer o pedido de portabilidade por telefone. É importante especificar o número do plano de destino, bem como guardar o número do protocolo de atendimento e informar-se sobre o local de entrega dos documentos necessários. 

Da mesma forma, se o consumidor não encontrar a identificação do plano de origem no Guia ANS de Planos de Saúde, pode protocolizar pedido na ANS, que deve fornecer a documentação específica.

A operadora não poderá impor custas adicionais ou específicas para o consumidor que está exercendo o seu direito de portabilidade de carências e nem cobrar preço diferenciado. 

A operadora do plano de destino deverá concluir a análise da proposta e enviar resposta conclusiva e, devidamente justificada, no prazo máximo de 10 dias, informando se o consumidor atende aos requisitos para exercício da portabilidade. Se a empresa não se manifestar nesse prazo, considera-se que o consumidor cumpre os requisitos. Aceito o consumidor, o novo contrato do consumidor entra em vigor no prazo de 10 dias.

É proibido o preenchimento de novo formulário de Declaração de Saúde, salvo nos casos em que o plano de destino tenha coberturas que não estavam previstas no plano de origem.

Enquanto a portabilidade não for concretizada, o consumidor não perde seu vínculo com a operadora anterior. Cabe à nova operadora informar à antiga a data de início da vigência do contrato.

Caso o consumidor não atenda aos requisitos, a operadora do plano de destino poderá recusar a proposta de adesão pela regra de portabilidade de carências, tendo o dever de devolver quaisquer valores que tenha recebido.

  • Cancelamento do plano de origem 

Após a portabilidade, é necessário que o beneficiário solicite o cancelamento do seu plano anterior diretamente à operadora responsável no prazo de cinco dias, do contrário estará sujeito ao cumprimento de carências no novo plano por descumprimento de regras.

O beneficiário deve guardar o comprovante de cancelamento, pois a nova operadora poderá solicitá-lo a qualquer momento. 

Referências legislativas: Resolução Normativa – RN nº 438/2018 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

 

O que fazer?: 

  • Procure a operadora do plano de saúde

Se ocorrer algum problema na relação de consumo, você tem o direito de reclamar e de reivindicar uma solução. A melhor forma de resolver um problema é amigavelmente. Por isso, o Idec recomenda que o consumidor tente, em primeiro lugar, entrar em contato diretamente com o fornecedor, expondo seu problema e exigindo uma solução.

Se optar por carta:

Envie-a com Aviso de Recebimento (A.R.). Se você quiser ou se o caso exigir maior rigor, pode remetê-la pelo Cartório de Títulos e Documentos.
Lembre-se: guarde sempre o comprovante do envio da carta (Aviso de Recebimento ou protocolo)

Contato por e-mail:

Apesar do contato por carta ser mais seguro, é possível que o consumidor envie um e-mail para a operadora, já que, atualmente, o judiciário vem aceitando o e-mail como prova processual. Caso o consumidor opte por essa via é importante que se tome algumas precauções: envie o e-mail com a opção de receber a confirmação de recebimento e/ou de leitura. Enviar o e-mail com cópia para si mesmo também é importante para comprovar o contato.

Contato por telefone:

Também pode ser utilizado, mas é o canal menos recomendável, pois o consumidor não ficará com uma prova de que reclamou de fato.
Anote o dia e a hora em que fez a reclamação e o nome de quem o atendeu. Se a empresa dispuser de registro de reclamação (protocolo), peça o número e guarde.

Onde Reclamar: 

  • Procure a ANS

Entrar em contato com uma agência reguladora pode ajudar na solução e na prevenção de problemas. Isto porque, em regra, essas agências podem aplicar sanções àqueles fornecedores que desrespeitam alguma norma.

As operadoras dos planos de saúde são fiscalizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”).

Após o contato do consumidor, pode ser iniciado o que se chama de Notificação de Investigação Preliminar (NIP), que visa justamente solucionar o problema entre consumidor e operadora.

Dados da Agência:

ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
Site: www.ans.gov.br
Telefone: 0800 701 9656.
Ouvidoria: (21) 2105 0031
Central de Atendimento: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/...
Núcleos de atendimento ao consumidor: http://www.ans.gov.br/aans/nossos-enderecos
Endereço: Av. Augusto Severo, 84 Glória Rio de Janeiro/RJ - CEP: 20021-040

Referência Legislativa: Lei nº 9.961/2000 e Resolução Normativa – RN nº 388/2015 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar

  • Procure a plataforma “consumidor.gov”

O site consumidor.gov.br é um serviço público criado pela Secretaria Nacional do Consumidor (“SENACON”) para solução alternativa de conflitos de consumo, por meio da internet. Por meio deste serviço, o próprio consumidor registra uma reclamação no site criado e as empresas respondem ao registro.

Antes de iniciar os procedimentos necessários para efetuar a reclamação, verifique se a empresa com que mantém uma relação de consumo consta na lista de empresas integrantes da plataforma.

Em caso positivo, efetue seu cadastro no site e formalize sua reclamação. As empresas devem responder no prazo de 10 dias. Em seguida, você tem até 20 dias para comentar a resposta recebida e classificar a demanda como Resolvida ou Não Resolvida.

Eis o endereço do serviço: www.consumidor.gov.br/

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