O reembolso em planos de saúde nada mais é do que a restituição que o plano ou seguro de saúde faz ao consumidor de valores pagos por ele a título de atendimentos como consultas, exames e procedimentos realizados fora da rede credenciada. Ele somente é válido quando previsto em contrato ou, excepcionalmente, em casos de urgência ou emergência, em contratos novos. 

• Saiba mais em: Entenda a diferença entre os contratos de planos de saúde

Muitas pessoas nos últimos anos têm relatado dificuldades para conseguir essa restituição pelas operadoras, que tem dificultado o processo para inviabilizar os pedidos. Dessa forma, elaboramos esse conteúdo para ajudar as pessoas consumidoras a entender o que é o procedimento e como exigir os seus direitos. Confira:

É muito mais comum encontrar o reembolso em contratos de seguro ou plano de saúde com livre escolha de prestadores. O valor a ser reembolsado depende do previsto em cada contrato, podendo existir um teto ou ser integral. 

Cabe dizer que existem dois tipos: os previstos em contratos e os não previstos. Entenda a seguir!

Planos com previsão de reembolso no contrato

Também chamados de planos ou seguros com livre escolha, nesta modalidade o consumidor tem a possibilidade de escolher o prestador de serviço que fará o atendimento ou procedimento em saúde. Para serem válidas, as regras de reembolso previstas no contrato devem indicar quais as coberturas admitidas, como é efetuado o cálculo do valor a ser restituído e quais os documentos necessários para solicitar a restituição.

Tanto o usuário do plano quanto seu representante legal estão aptos a solicitar o reembolso logo após feito o procedimento ou o pagamento do atendimento. O pedido deve ser acompanhado de qualquer documento que comprove a realização do procedimento e o prazo máximo para a operadora efetuar o pagamento é de 30 dias.

Planos sem previsão de reembolso no contrato

Além do reembolso previsto em contrato, como nos casos de seguro saúde, há um tipo de reembolso aplicável a todas as modalidades de planos de saúde, por força do art. 12, VI, da lei 9.656/98 (Lei de planos de saúde). Em situações de urgência ou emergência em que por alguma razão não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados da operadora, a pessoa consumidora tem direito de acessar qualquer estabelecimento de saúde para ser atendido, com reembolso integral das despesas que tiver, inclusive as com deslocamento.

Para solicitar o reembolso nesses casos, o consumidor deverá comprovar que tentou  contato diretamente com a operadora para resolver o problema da falta de rede credenciada ou referenciada. 

Caso a operadora não indique local adequado para tanto e a pessoa consumidora acabe realizando o procedimento em outro lugar, o direito ao reembolso é indiscutível e inclui, ainda, as despesas com deslocamento.

Novo entendimento da ANS sobre reembolso

Nos últimos tempos, tem sido recorrente o aumento de problemas de consumidores com reembolsos, especialmente em decorrência de diversas práticas abusivas por parte das empresas Dentre as práticas que ferem o direito de pessoas usuárias dos planos, a mais relatada é a de exigir documentação não prevista no contrato, como comprovação de desembolso feito pelo consumidor.

Mas, a operadora pode fazer essas exigências?

Para o Idec, não. A nota fiscal ou outra prova de que o procedimento foi realizado é suficiente para solicitar o reembolso, não havendo necessidade de comprovar o desembolso pelo consumidor. O Idec entende, também, que a suspeita e afirmação genérica de combate à fraude não são suficientes para justificar a exigência de documentos complementares.

A questão ainda é polêmica e, por esse motivo, a ANS atualizou algumas diretrizes para fiscalização dessas práticas, orientando operadoras e consumidores sobre o que a agência passará a considerar como exigência abusiva de documentação complementar no reembolso.

Segundo essas novas orientações, previstas na Deliberação da ANS:

a) Via de regra, o plano de saúde não poderá solicitar documentos que não estejam listados no contrato.

b)A ANS considera que apenas o recibo e a nota fiscal já são eficazes para a solicitação do reembolso e assim avaliará se a operadora entrou em contato com o consumidor para solicitar documentação adicional ou não.

c) A solicitação de documentação adicional deve ser fundamentada e específica. O plano de saúde deve comprovar que a solicitação se trata, ambientalmente, de pedido de reembolso sem desembolso de valores. Caso não haja justificativa adequada, a exigência pode ser considerada injustificada e a conduta da empresa pode ser vista como uma infração, sendo passível de multa pela ANS.

A operadora recusou meu reembolso. E agora?

Teve problemas para receber seu reembolso? Em primeiro momento, sugerimos que entre em contato diretamente com a empresa, expondo seu problema, argumentando que as exigências de documentação complementar são abusivas e exija uma solução. Se mesmo assim não resolver, o Idec orienta a reclamar pelos seus direitos na ANS. Confira nosso passo a passo.