Muitos consumidores têm reclamado sobre dificuldades de conseguir o reembolso por parte de planos de saúde. As operadoras têm dificultado esse processo exigindo uma lista extensa de documentos desnecessários  - que até mesmo não estão previstos em contrato. Pode isso?

Se seu plano de saúde recusou a fazer o seu reembolso, ou exigiu uma quantidade exagerada de documentação para restituir a quantia, é possível que você esteja diante de uma prática abusiva.

Esses problemas, infelizmente, têm se tornado cada vez mais recorrentes. Tanto que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou em 2024 novas orientações para empresas e consumidores sobre o que a empresa pode ou não exigir. Com base nesse documento, o Idec elaborou orientações precisas para que sua reclamação na ANS seja mais simples e com menos dores de cabeça. 

Mas, atenção: qualquer reclamação contra planos de saúde pode ser registrada pelo consumidor na central de atendimento da ANS. A reclamação registrada é enviada automaticamente para a operadora responsável, que tem um prazo variável entre 5 e 10 dias úteis a depender da natureza da reclamação, para responder ou resolver o problema.

Cada reclamação gera uma NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) e, se o problema não for resolvido, a agência poderá abrir um procedimento administrativo, que pode gerar a aplicação de multa.

As demandas recebidas pela ANS são classificadas de duas formas: 

• NIP Assistencial: quando a demanda se refere a toda e qualquer restrição de acesso à cobertura assistencial. Exemplos: negativa de atendimento; descumprimento de prazos máximos de atendimento; exigência incorreta de cumprimento de carência; reembolsos. Nestes casos, as operadoras têm 5 dias úteis para responder à ANS.
• NIP Não Assistencial: quando a demanda não está relacionada à cobertura assistencial, mas o beneficiário está sendo diretamente afetado pela conduta e a situação seja passível de intermediação. Exemplos: problemas para a emissão da carteirinha do plano; cobrança indevida; dificuldade para alteração de dados cadastrais. Nestes casos, as operadoras têm 10 dias úteis para responder à ANS.

Confira o passo a passo e exija seus direitos!

1) Em primeiro lugar, entre em contato com seu plano de saúde

Ajuda a mostrar que você está tentando resolver o problema amigavelmente. Nesse caso, recomendamos acessar qualquer um dos canais que seu plano oferece.

Lembre-se sempre de pedir o número de protocolo de atendimento! Nos casos em que a operadora negar essa informação, anote:

I- data e hora da ligação ou outra forma de comunicação com o respectivo canal de atendimento da operadora;

II- data e local em que você buscou atendimento presencial; ou

III- data em que houve a negativa de reembolso (ou o print da tela do aplicativo, caso haja).

Além dos canais de atendimento, outro recurso que pode ser acessado é o das ouvidorias das operadoras, especialmente, para solucionar questões de consumidores que já recorreram aos serviços de atendimento habituais e não conseguiram solução para o seu problema. Saiba que elas não substituem os canais convencionais de atendimento.

2) Separe seus documentos

Antes de registrar uma reclamação na ANS, tenha em mãos os seguintes documentos: número do CPF (ou faça o login no www.gov.br caso você opte pelo registro online), número da carteirinha do plano, número do protocolo de atendimento da operadora e o seu contrato de plano de saúde (ou aquele resumo com as regras gerais).

É importante também, antes de fazer a reclamação, verificar no seu contrato quais são as regras de reembolso. Preste muita atenção em:

I -  Quais documentos constam no contrato como necessários para a operadora autorizar o reembolso;

II - se os documentos que ela está pedindo extrapolam a previsão contratual;

III - se o contrato é explícito em pedir alguma comprovação de desembolso pelo consumidor. Se não for, a operadora não pode exigir de você.

Pelo novo entendimento da ANS:

O recibo e a nota fiscal são considerados suficientes para a solicitação do reembolso;

A solicitação de documentação adicional (fora do previsto em contrato) deve ser fundamentada e específica. O plano de saúde deve comprovar que a solicitação se trata, ambientalmente, de pedido de reembolso sem desembolso de valores. Caso não haja justificativa adequada, a exigência pode ser considerada injustificada e a conduta da empresa pode ser vista como uma infração, sendo passível de multa pela ANS (art. 91 da RN 489/22).

3) Registre sua reclamação em um dos canais da ANS

Existem 3 canais para isso:  

Atendimento presencial

Atualmente, nove núcleos da ANS disponibilizam atendimento presencial mediante agendamento online. As pessoas consumidoras podem marcar dia e horário para tirar dúvidas ou registrar reclamação nos Núcleos da Agência localizados nas seguintes cidades: Porto Alegre, Ribeirão Preto, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Brasília, Campo Grande, Recife, Fortaleza e Belém. 

Para fazer o agendamento, o usuário deverá acessar a página Canais de Atendimento ao Consumidor, no portal da ANS: Núcleo da ANS, e clicar no link correspondente ao local onde deseja ser atendido, selecionando o dia e o horário. 

Disque ANS 

A ANS dispõe de uma central de atendimento telefônico, o Disque-ANS. Basta ligar para o número 0800 701 9656, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais.

A ANS também disponibiliza um canal para atendimento a deficientes auditivos, por meio do número: 0800 021 2105.

Fale conosco

Acesse o formulário eletrônico em www.gov.br/ans, em Canais de Atendimento ao Consumidor.

Para iniciar uma demanda, você deve fazer seu login com o www.gov.br ou com um cadastro na ANS e clicar em “nova solicitação”, no fim da página. Nessa área, você também poderá acompanhar o andamento da sua solicitação, ao clicar na demanda registrada após se logar.

1 - Entre com www.gov.br.

2 - Clique em “Nova Solicitação”.

3 - Ao clicar em "nova solicitação", uma aba nova se abrirá para você preencher os campos com seus dados pessoais. É importante ter em mãos os documentos que mencionamos no início desta orientação para responder as perguntas.

4 - Clique em cima do assunto da sua reclamação.

5 -  Responda “sim” para a pergunta “O beneficiário possui ou tentou contatar o plano de saúde?” e deixe no campo correto o número de protocolo.

Caso você não tenha esse número porque a operadora se negou a dar essa informação, anote:

I- data e hora da ligação ou outra forma de comunicação com o respectivo canal de atendimento da operadora;

II- data e local em que o beneficiário buscou atendimento presencial; ou

III- data em que o prestador comunicou uma eventual negativa de cobertura.

Em casos de negativa de cobertura de caráter de urgência ou emergência o fornecimento do número de protocolo é dispensado. Nesses casos, basta marcar a opção de recusa.

6 - No tópico abaixo “Assunto”, resuma o caso e explique seu problema. A ANS irá notificar o plano de saúde com as informações relatadas por você. Essa é a hora de relatar o descumprimento de contrato do seu plano de saúde. Não é obrigatório anexar documentos, fica ao seu critério, mas quanto mais baseada em provas sua reclamação, mais forte o caso.

Pronto, sua reclamação será processada!