Os contratos de planos de Saúde considerados antigos, assinados antes de 1998, infelizmente, apresentam restrições de toda ordem: limitam período de internação e número de exames; não cobrem doenças já instaladas (preexistentes ou congênitas, por exemplo) nem doenças que requerem atendimento caro ou contínuo. Assim, é comum os contratos antigos não cobrirem procedimentos relacionados a doenças crônicas, infecciosas, Aids, câncer, doenças do coração e outras. Também excluem procedimentos como biópsias, quimioterapia, hemodiálise e até mesmo exames como ultrassonografia e ressonância magnética.

Muitos contratos não cobrem transplantes, próteses e órteses, mesmo quando implantadas durante o ato cirúrgico. Outros cobrem apenas parcialmente determinado exame e excluem, por exemplo, a cobertura do contraste necessário para a realização do exame radiológico ou o "stent" (pequeno aparelho) usado em casos de problemas no coração. Entre outras limitações, há planos que cobrem internação, mas não os exames necessários durante a permanência no hospital.

A limitação ou exclusão de cobertura é uma prática ilegal, porque contraria a própria natureza do contrato de plano de saúde, que tem a finalidade de garantir a saúde integral - e não parte dela.

Há farta jurisprudência (decisões judiciais) exigindo que o plano de saúde se responsabilize pelo atendimento ou tratamento completo. Vários estudos realizados ao longo da última década revelam que os tribunais de justiça do país costumam apresentar decisões favoráveis aos consumidores.

A negativa de cobertura aos contratos antigos é uma prática abusiva, tendo como fundamento o Código de Defesa do Consumidor. Caso a autorização para negar cobertura esteja prevista em contrato, esta cláusula é considerada nula de pleno direito.

Contratos novos também não cobrem tudo

A legislação que passou a valer em 1999 trouxe alguns avanços na ampliação das coberturas.

De acordo com a Lei, os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir todas as doenças listadas na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), da Organização Mundial de Saúde. As exclusões permitidas pela Lei inicialmente eram: 

• tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 
• procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos bem como órteses e próteses para o mesmo fim; 
• inseminação artificial; 
• tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; 
• fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; 
• fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; 
• fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; 
• casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

No entanto, a própria Lei e a posterior regulamentação mantiveram e até reforçaram algumas exclusões praticadas no mercado. Recentemente a ANS atualizou o rol de procedimentos de cobertura obrigatória por meio da edição da Resolução Normativa 465, que passou a vigorar em 1 de abril de 2021. Para acessá-la, clique aqui.