Os usuários de planos de saúde que tiverem procedimentos médicos ou odontológicos (consultas, exames, cirurgias) negados pela operadora poderão denunciar a prática à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A resolução que institui a chamada "Notificação de Investigação Preliminar (NIP)" foi publicada ontem (9/8) no Diário Oficial, depois de ter passado por consulta pública, e vai entrar em vigor em 90 dias.

Pela norma, a ANS vai cobrar explicações da operadora sobre a negativa de cobertura e, caso a justificativa não seja razoável, forçar o atendimento da demanda do consumidor.

A proposta inicial da agência restringia a mediação para procedimentos ainda não realizados, mas na versão final, felizmente, foi incluída a possibilidade de aplicação da NIP a casos em que o consumidor já pagou o tratamento negado pela empresa.

É importante esclarecer, no entanto, que a intermediação não vai garantir ao consumidor a realização do procedimento ou a devolução do valor já pago, pois a ANS pode acatar a argumentação da operadora. "Se a ANS concordar com a negativa de cobertura, é seu dever fundamentar a decisão e informá-la adequadamente ao consumidor", diz Daniela Trettel, advogada do Idec.

Caso o mecanismo não resolva o problema, o consumidor deve se informar acerca de seus direitos e da pertinência ou não do posicionamento da ANS e pode recorrer à Justiça. "A NIP não impede, em nenhum caso, o acesso ao Poder Judiciário, que é um direito constitucionalmente garantido a todos os cidadãos", explica Trettel.

A advogada lembra também que a intermediação não é obrigatória e que, se preferir, o consumidor pode ingressar diretamente na Justiça para contestar a negativa.

Sem resposta
O texto da resolução não deixa claro se a ANS vai intermediar a negativa de procedimentos que não constem do rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde, apesar de o Idec ter levantado essa questão nas contribuições que enviou à consulta pública sobre o assunto.

O Instituto considera que a agência deve aplicar a NIP para esses casos, fundamentando sua decisão no Código de Defesa do Consumidor.

Outros pontos levantados pelo Idec na consulta pública ficaram sem resposta no texto da resolução, entre eles a dúvida se a medida será válida para contratos antigos (assinados antes de 1999), e também o estabelecimento de prazos para a ANS na condução da intermediação.

Assim, o Instituto enviará uma carta à agência cobrando esclarecimentos sobre essas questões aos consumidores.