Os consumidores que têm planos de saúde individuais com a operadora Porto Seguro estão preocupados com a mudança que passa a valer a partir de hoje, 1º de dezembro, pela qual a carteira da empresa passa a ser administrada pela Amil.

A fim de trazer esclarecimentos ao consumidor sobre as mudanças que estão ocorrendo, o Idec preparou uma série de perguntas e respostas sobre questões práticas dos contratos de planos de saúde, que seguem abaixo.

Para apoiar e defender os direitos de seus associados, o Idec também irá monitorar os processos de transferência da carteira da Blue Life para a Amil e da Amesp para a Medial, assim como o cumprimento das disposições contratuais. Denúncias de descredenciamento e de outros descumprimentos de contrato na alienação devem ser encaminhadas para planosdesaude@idec.org.br. É necessário que o consumidor guarde contrato e o guia de rede credenciada que, se preciso, serão solicitados pelo Instituto.
 

O que está acontecendo?

Em 24/10, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autorizou a venda da carteira de apólices de seguro saúde de clientes individuais da Porto Seguro para a Amil Assistência Médica Internacional. De acordo com o contrato firmado em 10 de outubro, a transferência da carteira será efetivada em 1º de dezembro de 2006.

Para tanto, o Idec monitorará todo o processo de transferência da carteira e, em caso de não manutenção do atendimento, com o mesmo padrão de qualidade (por exemplo, se houver descredenciamentos), tomará todas as medidas cabíveis, inclusive ações judiciais.

Não só a AMIL será monitorada, como também a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, que é o órgão governamental responsável pela regulação dos planos de saúde. Se houver problemas, a agência também será cobrada e acionada para que cumpra o seu papel, inclusive multando a operadora em caso de descumprimento do contrato.

Quais são os direitos dos consumidores nesse processo de alienação de carteira?

Para casos como esses, em respeito ao que dispõe o Código de Defesa do Consumidor (CDC), à Lei 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde) e a Resolução 112/05 da ANS, as operadoras são obrigadas a:

• manter integralmente as condições vigentes dos contratos sem qualquer restrição de direitos ou prejuízo aos beneficiários;

• não impôr carências adicionais;

• não alterar cláusulas de reajuste ou data do aniversário dos contratos;

• manter a rede credenciada e, havendo alteração da rede credenciada ou referenciada, respeitar o que dispõe a Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9656/98, art. 17): enviar carta aos consumidores com 30 dias de antecedência e substituir o prestador por outro equivalente;

• não interromper a prestação do serviço de assistência médica hospitalar, principalmente para casos de internação ou tratamento continuado.

• Enviar correspondência aos consumidores comunicando a transferência da carteira.

Vale lembrar que durante o processo de alienação da carteira, a Porto Seguro é obrigada a prestar o serviço aos consumidores.

A Amil será obrigada a manter a mesma rede credenciada oferecida pela Porto Seguro?

Sim. É o que determina a Lei 9.656/98 e a Resolução Normativa 112/05 da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Segundo essas normas, em caso de alienação de carteira as condições contratuais anteriores devem ser mantidas integralmente. Isso também vale para a rede credenciada.

Quanto à forma como deve ocorrer a substituição de prestadores de serviços (seja em caso de alienação de carteira ou não), há regras específicas na lei e na resolução apenas com relação aos hospitais: o consumidor deve ser avisado com 30 dias de antecedência e o prestador descredenciado deve ser substituído por um equivalente. No caso de hospitais, a equivalência envolve qualidade do serviço prestado, número de leito disponíveis, equipamentos disponíveis etc..

A ausência de disposição na lei ou na resolução acerca da forma como deve ocorrer a substituição de outros prestadores (clínicas, laboratórios etc.) não pode ser considerada como uma autorização para que haja descredenciamento sem qualquer critério.

Permanece a obrigação da operadora de plano de saúde de respeitar o contrato assinado com o consumidor - a rede credenciada faz parte do contrato. E, mesmo que a Lei 9.656/98 e a Resolução 112/05 sejam omissas com relação a outros prestadores que não hospitais, aplica-se ao caso o que dispõe o Código de Defesa do Consumidor, que proíbe modificações unilaterais do contrato (art. 51, XIII). Assim, por analogia, aplica-se a outros prestadores a mesma regra do descredenciamento dos hospitais: aviso do consumidor com 30 dias de antecedência e substituição por prestador equivalente.

Além disso, a própria Amil assumiu, em correspondência que está enviando aos consumidores, a obrigação de manter as mesmas condições contratuais. Tal comunicação passa a fazer parte do contrato e a obriga frente aos consumidores.

Se você tem o pagamento da mensalidade em débito automático preste atenção em dezembro para não pagar a mensalidade para a Porto Seguro. O correto é que esta operadora não proceda ao desconto do valor da mensalidade de sua conta (já que não é mais ela que deve receber) mas, para previnir, o Idec aconselha que seja retirado o débito automático e paga a mensalidade para a Amil através do boleto, voltando ao débito automático com o banco apenas depois que a Amil contratar esse serviço com o banco.

Qualquer cobrança indevida por débito automático em dezembro é de responsabilidade da Porto Seguro.