Desde 2 de janeiro, todas as operadoras de plano de saúde do País devem cobrir a realização de 21 novos procedimentos, que passaram a integrar o Rol de Eventos e Procedimentos, válido para planos individuais e coletivos. 

 

Entre os procedimentos incluídos estão os testes rápidos para a detecção de dengue e de chikungunya, doenças transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti, a fim de que o paciente receba o diagnóstico ainda no atendimento de emergência. 

 

A nova lista ampliou o número de sessões com nutricionistas, psicoterapeutas e fisioterapeutas, por exemplo, e incluiu também implante de cardiodesfibrilador (espécie de marca-passo que emite pulsos caso haja arritmia no coração e evita paradas cardíacas e morte súbita) e um medicamento oral para tratar o câncer de próstata, o Enzalutamida.

 

A lista completa de novos procedimentos de cobertura obrigatória pode ser consultada aqui. As coberturas estão previstas na Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

 

Ainda limitado

 

Apesar de ampliar as coberturas obrigatórias, o rol ainda deixou de fora procedimentos importantes, como transplantes de coração, pulmão e fígado, que são cobertos pelo sistema público de saúde.

 

Em sua contribuição à consulta pública que antecedeu a atualização do rol, encerrada em agosto de 2015, o Idec solicitou à ANS a inclusão desses transplantes e de todos os outros procedimentos (mais de 400 no total) que constam da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), editada pela Associação Médica Brasileira. Ela contempla todos os tratamentos e métodos para tratamento de doenças reconhecidos pela entidade.

 

O Idec defende que, como o objeto do contrato de plano de saúde é a assistência integral à saúde, e não à parte dela, o Rol da ANS deve ser considerado exemplificativo e não taxativo: ou seja, procedimentos que não constam dele também devem ser cobertos, prevalecendo a prescrição médica.

 

Na Justiça

 

Caso seja solicitado ao paciente um procedimento que não faz parte do rol, é possível recorrer ao Poder Judiciário para garantir o direito à cobertura. 

 

“Nesse sentido, além de ampla jurisprudência [decisões sobre casos semelhantes] do STJ [Superior Tribunal de Justiça], o posicionamento do  Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ-SP) também é favorável ao consumidor”, afirma Joana Cruz, advogada do Idec. 

 

Ela aponta que a Súmula nº 102 - uma espécie de consolidação do entendimento do tribunal - do TJ-SP diz que: "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por  não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".

 

Assim, as chances de conseguir uma decisão favorável na Justiça nesses casos é considerável.