Associados ao Idec, contratantes do plano de saúde Golden Cross, entraram em contato com o Serviço de Orientação do Instituto nesta semana pedindo esclarecimentos sobre um comunicado que receberam da empresa, no qual esta oferece a ampliação de procedimentos médicos cobertos por meio da assinatura de um aditivo contratual e do pagamento adicional de R$ 25,00 para cada beneficiário do plano.

A proposta está sendo enviada apenas para consumidores dos chamados planos antigos (assinados anteriormente a janeiro de 1999) e oferece novas coberturas médico-hospitalares, com prazo de carência de noventa dias para os seguintes procedimentos: psiquiatria; diálise e hemodiálise crônica; cirurgias refrativas; próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico. A carta informa, ainda, que para que seja efetivada a opção, é necessária a adesão de todos os beneficiários do contrato. Assim, para uma família de quatro pessoas, a adesão à ampliação de cobertura representaria o acréscimo de R$100,00 à mensalidade do plano de saúde, valor elevado para muitos consumidores!

A cláusula que limita a cobertura pode ser considerada nula de pleno direito, visto que estabelece desvantagem exagerada ao consumidor (artigo 51, IV, §1º, I, II, III). 

Ademais, faz parte da própria natureza do contrato de assistência à saúde a cobertura de todos os procedimentos necessários para a manutenção e preservação da saúde e da vida do beneficiário, não podendo ser admitida a exclusão de cobertura nesse tipo de contratação.

Embora o Idec não concorde com tal posicionamento, é importante que o consumidor também tenha consciência de que o ato de adesão ao aditivo contratual proposto pela Golden Cross pode ser futuramente interpretado, em eventual ação judicial para cobertura de outros procedimentos excluídos no contrato e que não constam do referido aditivo, como seu reconhecimento e concordância das limitações de cobertura dos contratos antigos. E também há o prazo de carência de 90 dias, que pode estar em curso no momento em que se necessite do atendimento.

A maioria das decisões no Poder Judiciário, em situações em que o consumidor precisa recorrer à Justiça para ter garantida a cobertura de procedimentos que a operadora tenta negar, tem sido favorável ao consumidor. Recentemente foi divulgada pesquisa realizada pelo sanitarista Mário Scheffer sobre ações judiciais em 1ª e 2ª instância em São Paulo que versavam sobre cobertura de planos de saúde, entre os anos de 1999 e 2004: em mais de 70% dos casos é dado ganho de causa ao consumidor. 

Ressaltamos, ainda, que a proposta apresentada pela empresa não significa que o contrato será adaptado à Lei 9656/98, visto que a anuência à proposta não altera as demais cláusulas do contrato, como com relação a reajustes e a outras coberturas excluídas, por exemplo. À parte a proposta da Golden Cross, o consumidor deve saber que lhe é garantida a possibilidade de adaptar o seu contrato a todos os termos desta lei (associados ao Idec podem obter maiores informações sobre este tema aqui ).

Dessa forma, orientamos os consumidores a ler atentamente a proposta e avaliar bem a situação antes de fazer a opção. Não deixar de analisar o contrato atual, para saber se os procedimentos oferecidos já não estão previstos. Em caso de dúvida, devem ser solicitadas informações por escrito à empresa, assim como cópia do contrato - se não a tiver. O consumidor tem o direito de receber todas as informações previamente e de forma clara, prerrogativa resguardada pelo art.6º, III do Código de Defesa do Consumidor (acesse aqui o modelo de carta). As necessidades de saúde do consumidor e de seus familiares também são fatores que devem ser levados em conta na análise da proposta, assim como a disposição para enfrentar eventuais discussões judiciais.

Adaptação do contrato - dicas

• Tenha em mãos o contrato vigente (antigo) e compare-o com o novo; 
   
• Reajustes - aos contratos antigos (individuais ou familiares) sem cláusula clara de reajuste tem sido aplicado o índice da ANS para contratos novos. Exceção àqueles vinculados a operadoras que firmaram termo de compromisso com a ANS: Porto Seguro, Amil, Golden Cross, Bradesco, Sul América, Itauseg. Esses têm recebido aumentos acima dos índices para contratos novos. Contratos coletivos não têm reajuste regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Contratos novos devem obedecer ao reajuste anualmente determinado pela ANS que, para o período de maio de 2006 a abril de 2007, ficou fixado em 8,89%;
   
• Para analisar a viabilidade de adaptação, equacione os preços e reajustes (inclusive por faixa etária) com o orçamento doméstico e considere as necessidades e características suas e de toda a família (como a existência de doenças preexistentes, pessoas idosas, mulheres em idade fértil etc.); 
   
• Observar se serão impostas carências para procedimentos não cobertos pelo contrato antigo. Procedimentos que já eram cobertos pelo contrato antigo não podem sofrer novas carências. Carências possíveis: 

  6 (seis) meses para os procedimentos em geral (consultas, exames, internações hospitalares);
  24 (vinte e quatro) meses para um extenso rol de procedimentos relacionados às doenças ou lesões preexistentes;
  10 (dez) meses para partos a termo; 
   

• Para decidir, o consumidor deve considerar ainda seu histórico de doença e de sua família, se for o caso, para avaliar a ampliação das coberturas oferecidas. 
   
• Se o consumidor decidir aceitar a proposta, o Idec recomenda manter a cópia do contrato originalmente firmado. 
   
• Se o consumidor decidir manter o contrato originalmente firmado deve saber que continua amparado pelo Código de Defesa do Consumidor e, na hipótese de sofrer alguma lesão, deve recorrer à Justiça. Associados podem acessar a auto-consulta para obterem maiores informações, embasamento legal e modelos de carta sobre os tipos de negativa de cobertura.