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Convênio não pode limitar sessões de fono, fisioterapeuta e psicólogo

Decisão da ANS põe fim à limitação do número de consultas com psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais. Veja abaixo o que fazer se o plano de saúde negar cobertura

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Atualizado: 

09/08/2022
Créditos: iStock
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Entrou em vigor em 1º de agosto a decisão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pelo fim da limitação que empresas de planos de saúde (convênios médicos) aplicavam para consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. A resolução normativa foi aprovada em 11 de julho de 2022 em reunião extraordinária da diretoria colegiada da agência.

A decisão é válida para todos os planos de saúde regulamentados, contratados após a Lei 9.656/1998 ou adaptados à lei, que tiverem cobertura ambulatorial, ou seja, de consultas e exames.

Agora, as operadoras de planos de saúde devem garantir aos beneficiários todas as consultas ou sessões com profissionais dessas quatro categorias que forem prescritas por um médico para pacientes com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

A decisão surgiu de demandas antigas e após intensa mobilização de diversas instituições de pacientes, celebridades e familiares.

A decisão da ANS vale para os planos antigos?

Não. A ampliação do número de consultas e de sessões não vale para planos antigos, isto é, os planos assinados antes da Lei de Planos de Saúde. 

Caso seu plano seja antigo e não adaptado e você tenha e suas consultas ou sessões sejam limitadas, você pode se valer do Código de Defesa do Consumidor (CDC) para questionar tal limitação e apontar sua abusividade.

E como ter acesso às consultas ou sessões?

É necessário encaminhar à operadora a indicação médica.

Meu plano se recusa a cobrir as sessões. O que devo fazer?

Caso o consumidor não consiga realizar o tratamento com o profissional indicado ou receba uma cobrança além da mensalidade do plano para realizar a consulta ou sessão, é importante que siga algumas orientações para garantir o atendimento e ter a devida assistência:

1. Entrar em contato com a operadora

O consumidor deve reclamar diretamente com a operadora para ter direito à assistência, por meio do atendimento telefônico do Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC) ou efetuando uma reclamação por escrito. Sempre peça o número do protocolo do seu atendimento e confirme o prazo de resposta da operadora.

2. Reclamação em órgãos oficiais

Caso sua reclamação não seja respondida, o Idec recomenda que formalize sua demanda em uma plataforma oficial, como o Procon ou o consumidor.gov.br.

Além disso, se a operadora limitar o número de consultas ou sessões, você deve reclamar à própria ANS, que investigará a conduta da operadora. Confira quais são os canais de atendimento da Agência.

 3. Ação judicial

Caso seu atendimento seja urgente e você não tenha obtido resposta às suas reclamações, é recomendável iniciar uma ação judicial e pleitear a cobertura devida.

4. Solicitar reembolso

O consumidor tem direito ao reembolso se este procedimento estiver previsto em contrato ou em casos de urgência e emergência.

As condições de reembolso - total ou parcial - devem estar previstas em contrato. Além disso, o reembolso deverá ser feito no prazo de 30 (trinta) dias. 

Para elaborar o pedido, verifique o que determina seu contrato de plano de saúde e siga os procedimentos neste sentido. Anote e arquive também todos os comprovantes de pagamento e dos atendimentos que efetuar quanto ao pedido de reembolso.

O Idec entende também que o consumidor pode solicitar o reembolso à operadora, caso tenha recebido uma negativa indevida de cobertura do seu plano de saúde e tenha pago do próprio bolso.

E se minha consulta ou sessão for realizada fora da rede credenciada?

Se o seu plano não tiver profissional ou estabelecimento credenciado para a consulta ou sessão indicada pelo(a) seu médico(a), você também pode solicitar a correspondente cobertura à operadora ou o reembolso das despesas pagas. Este direito é garantido pela justiça (STJ, EaREsp 1.459.849).

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