Todos os anos, por volta de junho, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulga o índice máximo de reajuste anual de planos de saúde individuais e familiares – aqueles contratados diretamente por pessoas físicas.

No caso dos planos coletivos (contratados pelo empregador ou por meio de uma associação/ sindicato etc.), o mês e o percentual de reajuste variam de contrato para contrato.

Mas você sabe como acontece a aplicação do aumento na mensalidade? Tire suas dúvidas a seguir.

Planos individuais

O reajuste anual de planos de saúde individuais e familiares novos é o único controlado pela agência reguladora. A regra vale para contratos celebrados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde).

Para chegar ao percentual máximo de reajuste, a ANS baseia-se na média ponderada dos percentuais de reajuste dos contratos coletivos com mais de 30 pessoas.

O índice fixado pela ANS é o máximo que pode ser aplicado para esses planos. Ou seja, as operadoras podem aumentar a mensalidade até aquele percentual, nunca acima dele. O boleto de pagamento deve informar claramente o índice aplicado, bem como o mês previsto para o próximo reajuste anual.

Para contratos individuais antigos (assinados antes de 1999 e não adaptados), o critério de reajuste anual segue o que está previsto no contrato. Caso o documento não seja claro, o Idec considera que deve ser aplicado o mesmo índice de reajuste anual autorizado pela ANS para os contratos novos.

Embora, em geral, o percentual de reajuste anual seja divulgado no meio do ano pela ANS, o aumento só pode ocorrer no “aniversário” do contrato, o que, no caso de planos individuais, é o mês em que o consumidor assinou o contrato com a empresa.

Planos coletivos

O reajuste de planos de saúde coletivos não é regulado pela ANS, que entende que as pessoas jurídicas possuem maior poder de negociação junto às operadoras e, portanto, não seria necessária a sua intervenção - o que, para o Idec, nem sempre reflete a verdade.

Nesse tipo de contrato, as operadoras podem fixar o aumento livremente, desde que seja uma vez a cada 12 meses e que o critério de reajuste esteja claramente previsto no contrato.

Na prática, para calcular o índice de reajuste anual, as operadoras utilizam uma fórmula que considera a variação dos custos dos serviços prestados pelo plano de saúde (chamado de reajuste financeiro) e o aumento, sob a alegação de que o número de procedimentos e atendimentos (ou “sinistros”) cobertos foi maior do que o previsto em determinado período (chamado de reajuste por sinistralidade).

No caso específico de contratos coletivos com até 30 usuários (também chamados de “30 vidas”), a ANS determina que as operadoras reúnam todos os seus contratos coletivos com até 30 pessoas para aplicação de um percentual único de reajuste, com o objetivo de diluir o risco desses contratos em razão do calculo da sinistralidade.

Contudo, uma pesquisa realizada pelo Idec em 2013 mostrou que o agrupamento não é suficiente para evitar reajustes excessivos para os consumidores. O aumentos desses contratos menores foram, em média, de 49%, sendo que alguns contratos tiveram um aumento abusivo de 73%.

Nos planos coletivos com mais de 30 usuários, o percentual de reajuste anual é definido pela operadora, em negociação com a pessoa jurídica contratante, sem nenhum controle da ANS.

O percentual de reajuste deve ser o mesmo para todos os consumidores que integram o contrato coletivo: o aumento não pode ser diferenciado para idosos ou pessoas com algum tipo de doença, por exemplo.

A data de aplicação do reajuste anual no plano coletivo também é o aniversário do contrato, mas, segundo o entendimento da ANS, este corresponde à data de assinatura entre a operadora do plano de saúde e a pessoa jurídica contratante (associação, sindicato, entidade de classe, empregador, etc.),.

Dessa forma, a data não necessariamente corresponde ao mês em que o consumidor aderiu ao plano e o primeiro aumento.

Cobrança retroativa

Independentemente do tipo de plano contratado, as operadoras podem aplicar o reajuste anual de forma retroativa – ou seja, correspondente a meses anteriores.

No plano individual, a retroatividade do reajuste anual só pode ser aplicada caso a data de aniversário do contrato seja até dois meses antes da autorização do índice pela ANS. Nesse caso, a diferença será diluída nos meses seguintes.

Por exemplo, se o percentual máximo é divulgado em junho e o contrato fez aniversário em maio, as mensalidades de julho e de agosto virão com o aumento mais um acréscimo correspondente aos meses de maio e de junho que não haviam sido cobrados.

Nos planos coletivos, a cobrança retroativa quando a operadora não aplica o reajuste no mês de aniversário só é permitida se estiver prevista no contrato. O documento deve estipular ainda as condições em que a cobrança será aplicada.

Outro tipo de reajuste: por idade

Vale lembrar que, além do aumento anual, o plano de saúde também pode sofrer reajuste por mudança de faixa etária (desde que o usuário tenha até 59 anos de idade). Veja aqui as regras para esse tipo de reajuste.

Esses aumentos são cumulativos, ou seja, a mensalidade pode aumentar duas vezes no mesmo ano – uma pelo reajuste anual e outra pelo de faixa etária.

SAIBA MAIS

Saiba o que fazer caso o reajuste do seu plano de saúde seja abusivo