Um número cada vez maior de usuários de planos de saúde está vinculado a contratos de coparticipação, modalidade em que o paciente paga parte do valor de consultas, tratamentos e exames. Segundo pesquisa realizada pela Mercer Marsh Benefícios durante a pandemia, 44% de todas as empresas que realizaram mudanças em seus contratos com as operadoras nesse período migraram para a coparticipação. Os planos empresariais são a maior fatia do mercado de saúde suplementar no Brasil, respondendo por 67% de todos os contratos. 

Embora seja apresentada pelas empresas como alternativa mais econômica aos planos convencionais, a coparticipação traz riscos para a saúde e para o bolso dos consumidores. É o que sustenta o Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) em novo amicus curiae enviado ao STJ (Superior Tribunal de Justiça), que analisa um recurso que questiona a cláusula e os valores relativos à coparticipação. O amicus curiae é um instrumento jurídico por meio  do qual os juízes recebem aportes técnicos independentes que contribuem com a análise do caso. 

De acordo com o Idec, a coparticipação encarece ainda mais os planos e serve, na prática, como uma barreira de acesso ao diagnóstico e ao tratamento precoce - o que impacta de maneira negativa não só os usuários, mas todo o sistema de saúde. “A cobrança de altos valores pela utilização do plano, além do valor da mensalidade, torna o acesso aos procedimentos muito menor e não melhor ou mais racional”, diz trecho do documento enviado ao STJ. 

Para o Instituto, a cobrança de coparticipação é abusiva - e, portanto, ilegal - quando os consumidores não são devidamente informados sobre a sua existência e suas implicações financeiras; quando significa o pagamento integral de um procedimento pelo usuário; e, ainda, quando representa um obstáculo ao tratamento de saúde.   

“A coparticipação não pode ser usada para garantir a sustentabilidade econômica das operadoras de planos de saúde”, afirma Marina Paulelli, advogada do programa de Saúde do Idec. “O Código de Defesa do Consumidor garante ao usuário o direito de revisar e anular cláusulas contratuais de coparticipação que impeçam um tratamento de saúde ou que causem aumentos desproporcionais nas mensalidades”, completa. 

Em 2018, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) tentou alterar as regras que colocam limites à coparticipação, por meio da Resolução nº 433/2018. Entre as mudanças estava a proposta de aumentar o limite da coparticipação de 30% para 40% e a possibilidade de aplicação simultânea de coparticipação e limite de franquia pelos planos de saúde. À época, o Idec e outras 19 organizações da sociedade civil pressionaram a Agência a abandonar a proposta. As regras editadas também foram questionadas pelo Conselho Federal da OAB no Supremo Tribunal Federal (ADPF nº 532).  Após todos estes questionamentos, a Resolução  foi finalmente revogada.

Para saber mais sobre a coparticipação e os riscos que ela pode trazer para você, acesse o Dicas & Direitos sobre o assunto.