Desde o último domingo (15), as operadoras de planos de saúde devem seguir novas regras para o atendimento ao consumidor, previstas na Resolução Normativa 395/2016 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

 

As empresas devem, por exemplo, oferecer central telefônica 24 horas, sete dias por semana - mas isso só entre aquelas de grande porte, ou seja, com mais de 100 mil clientes. As empresas menores continuam sendo obrigadas a atender de segunda a sexta-feira, em horário comercial.

 

Outra novidade é a abertura de postos de atendimento presencial das operadoras nas capitais ou nas regiões de maior atuação dos planos de saúde, desde que a região concentre pelo menos 20 mil clientes e que esse número corresponda a no mínimo 10% do total consumidores da empresa. O posto de atendimento deve funcionar pelo menos de segunda a sexta-feira, no horário comercial.

 

Para o Idec, a proposta é muito limitada. “Ao prever a obrigatoriedade somente a algumas capitais e regiões com grande concentração de clientes, esvazia-se a intenção da norma de proporcionar atendimento presencial de forma efetiva aos consumidores”, avalia Joana Cruz, advogada da ONG.

 

Em suas contribuições à consulta pública sobre o tema, realizada no ano passado,  o Idec defendeu que todas as operadoras, independentemente de seu porte, deveriam oferecer atendimento telefônico 24h, diariamente, considerando que a essencialidade dos serviços de saúde.  

 

A resolução prevê que as empresas devem divulgar de forma clara e ostensiva os canais de atendimento e fornecer protocolo de atendimento no início do contato sempre que a  demanda do consumidor envolver a cobertura de um procedimento, direta ou indiretamente.

 

Justificativas e prazos de resposta

 

Quando o consumidor contata a operadora para solicitar a realização de um procedimento de saúde, a ANS recomenda que a resposta seja imediata, informando se ele está previsto no rol de coberturas obrigatórias. O Idec ressalva, entretanto, que outras coberturas que não constam da lista da ANS também devem ser cobertas, conforme prevê a Lei de Planos de Saúde.

 

Exceto nos casos de urgência e emergência, a norma diz que, caso não seja possível prestar informação imediata, as empresas podem dar a resposta sobre o pedido de cobertura em até cinco dias úteis para procedimentos comuns; ou em até 10 dias úteis, caso a solicitação se refira a um procedimento de alta complexidade (como cirurgias).

 

“Como a norma não determina quais seriam esses casos e sob quais justificativas tal poderia acontecer, é preocupante que o prazo mais longo vire a regra, e não a exceção. Na consulta pública, o Idec defendeu que a resposta fosse dada em até 24 horas, caso não fosse possível imediatamente”, destaca Joana.

 

É importante destacar que a norma determina que em casos de urgência e emergência as solicitações de cobertura de procedimento devem ser imediatamente autorizadas e que a justificativa da negativa de cobertura deve ser enviada por escrito ao consumidor em 24 horas por correspondência ou meio eletrônico. Antes, o prazo para envio da justificativa por escrito era de 48 horas. Apesar da redução do prazo, para o Idec, as 24 horas deveriam ser contadas corridas, e não em horário comercial, para operadoras de todos os portes (não somente para as de grande porte, como a norma determina).

 

Se tiver um atendimento negado, o consumidor pode exigir a reanálise de sua demanda à ouvidoria da operadora. A empresa deve informá-lo sobre os procedimentos para solicitar essa reavaliação. Caso imponha regras que dificultem o pedido de reanálise, a operadora pode ser multada em até R$ 30 mil pela ANS. Para isso, é importante que o consumidor denuncie a prática à agência.