Operadoras deverão enviar documento com justificativa em até 48 horas depois da negativa; para o Idec, a justificativa deve ser informada no momento da negativa
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06/03/2013
Atualizado:
06/03/2013
A Resolução Normativa nº 319/2013 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que estipula a obrigatoriedade de informação aos consumidores sobre negativas de cobertura e autorização de procedimentos em saúde, entra em vigor no início de maio. A nova norma é resultado da Consulta Pública nº 51/2012, de outubro do ano passado, da qual o Idec participou com contribuições enviadas por carta, embora nenhuma das sugestões do Instituto tenha sido acatada pela ANS. O teor da norma permaneceu o mesmo e estabelece:
- — Quando o consumidor tiver uma negativa de cobertura/autorização de procedimentos em saúde pela operadora, deve ser informado por escrito o motivo da negativa, se ele solicitar;
- — Essa informação por escrito tem de ser enviada em até 48 horas, a serem contadas a partir do momento em que houve a negativa, e ser redigida em linguagem clara e adequada (por exemplo, sem muitos termos técnicos);
- — É proibida a negativa de cobertura para casos de urgência e emergência (complicações no processo gestacional, situações que envolvam risco de vida ou lesões irreparáveis);
- — No momento em que a operadora negar a cobertura deve fornecer um número de protocolo ao consumidor, para que o prazo de 48 horas seja devidamente computado;
- — A operadora que descumprir a nova norma será multada pela ANS em R$ 30 mil.
Cobertura injustificada
Para o Idec, a norma da ANS deveria ser alterada para garantir efetividade aos direitos do consumidor. É injustificável a operadora negar um procedimento e somente depois de 48 horas da negativa explicar o motivo da recusa. “A justificativa deve ocorrer no momento da negativa, de forma clara e adequada, com base em dispositivos legais e/ou previsão contratual”, opina a advogada do Idec Joana Cruz. “É extremamente lesivo aos direitos do consumidor a possibilidade de haver uma negativa de cobertura injustificada durante o período de 48 horas. O direito à informação é desrespeitado e o consumidor é colocado em desvantagem excessiva em relação à empresa.”
Além disso, os direitos de modificação de cláusulas contratuais excessivamente onerosas e de prevenção de danos patrimoniais e morais são desrespeitados. A informação por escrito sobre a negativa de cobertura deveria ser enviada ao consumidor no período de até 24 horas, contadas a partir da comunicação verbal (telefone, atendimento presencial etc.), pois a assistência privada à saúde é um serviço essencial. A informação por escrito deve ser enviada ao consumidor e à ANS, independentemente de ter sido ou não solicitada por ele, de modo que a fiscalização da Agência seja ativa e condizente com a realidade.
As negativas de operadoras somente podem ocorrer quando:
- — O procedimento encontra-se em um dos incisos I a X do art. 10 da Lei de Planos de Saúde, ou seja, tratamentos estéticos ou experimentais, inseminação artificial, procedimentos antiéticos/ilícitos, remédios não nacionalizados, fornecimento de próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico ou com finalidade estética, medicamento para tratamento domiciliar ou em casos de cataclismos, guerras e comoções internas;
- — O procedimento solicitado não faz parte da segmentação contratada pelo consumidor (por exemplo, o plano contratado não possuía a cobertura hospitalar – somente consultas e exames – e o procedimento solicitado foi uma cirurgia).
O documento enviado ao consumidor deve conter informações em linguagem clara e adequada, embora o Idec considere que também deveria ser enviado um formulário para preenchimento padrão das operadoras, para que apontassem o motivo que justificaria a exclusão de cobertura. “Isso permitiria que, quando houvesse a negativa de um procedimento que não estivesse nas exceções da Lei – o que ocorre na maioria das vezes –, o consumidor percebesse no próprio documento que a negativa foi ilegal e procurasse seus direitos”, explica Joana.
No entendimento do Idec, a norma proposta pela ANS é insatisfatória e fere o direito à informação (quando a justificativa de negativa pode ser informada no prazo de 48 horas da negativa), além de desrespeitar também o direito de modificação de cláusulas contratuais excessivamente onerosas e o direito à prevenção de danos patrimoniais e morais. Com a possibilidade de uma negativa que somente posteriormente será justificada, o consumidor é colocado em desvantagem excessiva em relação às empresas.
