Depois de quase um ano de intervenção na Avimed (Aviccena Assistência Médica Ltda.), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou a venda compulsória da carteira da operadora. Isso significa que a Avimed terá que transferir o grupo de consumidores que são seus para outra operadora que se disponha a recebê-los.

Segundo a ANS, os planos de saúde da Avimed têm, hoje, 290.000 usuários. Aproximadamente 10% desses consumidores são remanescentes da operadora Interclínicas, que em 2004 passou pelo mesmo processo de quebra que hoje passa a Avimed. À época, a ANS permitiu que a carteira de usuários da Interclínicas fosse vendida para a Saúde ABC, empresa que já passava por dificuldades financeiras e que, em 2006, vendeu sua carteira de usuários à Avimed. 

O recebimento dessas pessoas por outra operadora não é garantida. A carteira da Avimed será colocada à venda, e é necessário que haja alguma operadora que se disponha a comprá-la. O Idec entende que é dever da ANS garantir a continuidade da prestação dos serviços de saúde para os consumidores hoje ligados à Avimed, sem alterações contratuais, seja através da alienação compulsória, seja através de outra solução para o problema que a Agência venha a encontrar.

Veja as orientações do Idec para quem tem plano de saúde Avimed:

1. Havendo a venda da carteira, quais são os direitos dos consumidores?

Para casos como esses, em respeito ao que dispõe o Código de Defesa do Consumidor (CDC), a Lei 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde) e a Resolução 112/05 da ANS, as operadoras são obrigadas a:

• manter integralmente as condições vigentes dos contratos sem qualquer restrição de direitos ou prejuízo aos beneficiários;
   
• não impôr carências adicionais;
   
• não alterar cláusulas de reajuste ou data do aniversário dos contratos;
   
• manter a rede credenciada e, havendo alteração da rede credenciada ou referenciada, respeitar o que dispõe a Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9656/98, art. 17): enviar carta aos consumidores com 30 dias de antecedência e substituir o prestador por outro equivalente;
   
• não interromper a prestação do serviço de assistência médica hospitalar, principalmente para casos de internação ou tratamento continuado;
   
• enviar correspondência aos consumidores comunicando a transferência da carteira.

Vale lembrar que durante o processo de alienação da carteira, permanece o dever da Avimed de prestar o serviço aos consumidores.

2. A rede credenciada deve ser mantida?

Sim. É o que determina a Lei 9.656/98 e a Resolução Normativa 112/05 da ANS. Segundo essas normas, em caso de alienação de carteira as condições contratuais anteriores devem ser mantidas integralmente. Isso também vale para a rede credenciada.

Quanto à forma como deve ocorrer a substituição de prestadores de serviços (seja em caso de alienação de carteira ou não), há regras específicas na lei e na resolução apenas com relação aos hospitais: o consumidor deve ser avisado com 30 dias de antecedência e o prestador descredenciado deve ser substituído por um equivalente. No caso de hospitais, a equivalência envolve qualidade do serviço prestado, número de leito disponíveis, equipamentos disponíveis etc..

A ausência de disposição na lei ou na resolução acerca da forma como deve ocorrer a substituição de outros prestadores (clínicas, laboratórios etc.) não pode ser considerada como uma autorização para que haja descredenciamento sem qualquer critério.

Permanece a obrigação da operadora de plano de saúde de respeitar o contrato assinado com o consumidor - a rede credenciada faz parte do contrato. E, mesmo que a Lei 9.656/98 e a Resolução 112/05 sejam omissas com relação a outros prestadores que não hospitais, aplica-se ao caso o que dispõe o CDC, que proíbe modificações unilaterais do contrato (art. 51, XIII). Assim, por analogia, aplica-se a outros prestadores a mesma regra do descredenciamento dos hospitais: aviso do consumidor com 30 dias de antecedência e substituição por prestador equivalente.

3. Meu contrato muda? Se tenho contrato antigo, ele será adaptado com a transferência da carteiras?

Não, o seu contrato não muda. Mesmo ocorrendo a alienação da carteira, os contratos permanecem os mesmos. Assim, se você tem contrato antigo (anterior a janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei 9.656/98), ele assim permanece.

4. Muda alguma coisa nos reajustes (data, percentual etc.)?

Não. Como dito anteriormente, os contratos permanecem os mesmos, mesmo com a alienação da carteira. Permanecem a mesma data base e as mesmas regras de reajuste. Se o contrato é antigo, a questão do reajuste anual continua (aplicação de índices maiores dos que são estabelecidos pela ANS para os contratos novos).

5. Posso usar a portabilidade de carência para mudar de plano?

A partir de abril será possível portar a carência para outra operadora - ou seja, ir para outra operadora sem ter que cumprir novas carências. Portanto, depois da alienação da carteira, se o consumidor não gostar da operadora para a qual foi transferido, pode mudar para outra com plano equivalente sem ter que cumprir novas carências.

Mas essa regra só vale para quem tem contrato individual ou familiar assinado ou adaptado a partir de janeiro de 1999. Quem tem contrato coletivo (inclusive os empresariais) ou assinado antes de janeiro de 1999 não se beneficia com a portabilidade e, se for para outro plano depois da venda da carteira, poderá ter que cumprir carências. 

6. Devo mudar de plano de saúde?

Na decisão sobre a adaptação do contrato antigo ou sobre a contratação de plano de saúde com outra operadora (se o consumidor, por exemplo, perdeu a confiança no plano em decorrência da alienação) devem ser levados em consideração alguns fatores como preço, carências, rede credenciada, cobertura do plano etc.

O Idec elaborou algumas dicas para orientá-lo:

• Verifique se a operadora possui registro na ANS e se está sob direção fiscal ou técnica (www.ans.gov.br e 0800 701 9656).
   
• Leia o contrato antes de assiná-lo. Exija uma cópia dele e da relação atualizada dos prestadores credenciados (que também é parte do contrato).
   
• Se contratar por meio de um corretor, saiba que suas informações e "promessas" obrigam a operadora a cumpri-las (ele representa a empresa). Exija tudo por escrito.
   
• Para escolher um plano de saúde, equacione os preços e reajustes (inclusive por faixa etária) com o orçamento doméstico e considere as necessidades e características de toda a família (como a existência de doenças preexistentes, pessoas idosas, mulheres em idade fértil etc.).
   
• Se houver "compra" de carências já cumpridas em outra empresa, exija por escrito, e solicite à operadora cópia das regras da "compra" de carência (normalmente aditivo contratual) de maneira detalhada. Caso você tenha contrato individual ou familiar assinado ou adaptado a partir de janeiro de 1999, veja a pergunta 5.
   
• Não omita doenças ou lesões ao preencher a declaração de saúde. Diante de questionamentos genéricos, detalhe, na própria declaração, a doença da qual é portador. Não se influencie por corretor ou atendente e, em caso de dúvida, solicite orientação médica, que é um direito assegurado pela lei.