O plano de saúde SulAmérica enviou comunicado a seus clientes oferecendo ampliação de procedimentos médicos cobertos por meio de assinatura de um aditivo contratual e de acréscimo em sua mensalidade. A proposta está sendo enviada apenas para consumidores dos chamados planos antigos (assinados antes de janeiro de 1999) e oferece novas coberturas médico-hospitalares, sem prazo de carência, para os seguintes procedimentos: marcapasso; cirurgia de miopia e hipermetropia (refrativa) para grau igual ou maior que 7 (sete); acupuntura; diálise e hemodiálise (pacientes crônicos); cirurgia plástica reconstrutiva de mama em decorrência de tratamento de câncer; transtornos psiquiátricos por uso de substâncias químicas (Álcool e Droga); psicoterapia de crise e os demais transtornos previstos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Apesar de não constarem do contrato, todos eles estão previstos no Rol de Procedimentos Médicos editado pelo órgão regulador.

Para o Idec, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) já assegura aos consumidores vinculados a contratos antigos o acesso aos procedimentos agora oferecidos pela SulAmérica via aditivo contratual, assim como outros procedimentos não previstos no contrato, mesmo nos casos em que há cláusula contratual indicando que determinados procedimentos não estão com cobertura contemplada. A cláusula que limita a cobertura pode ser considerada nula de pleno direito, visto que estabelece desvantagem exagerada ao consumidor (artigo 51, IV, §1º, I, II, III).

Além disso, faz parte da própria natureza do contrato de assistência à saúde a cobertura de todos os procedimentos necessários para a manutenção e preservação da saúde e da vida do beneficiário, não podendo ser admitida a exclusão de cobertura nesse tipo de contratação.

A maioria das decisões no Poder Judiciário, em situações em que o consumidor precisa recorrer à Justiça para ter garantida a cobertura de procedimentos que a operadora tenta negar, tem sido favorável ao consumidor. Recentemente foi divulgada pesquisa realizada pelo sanitarista Mário Scheffer sobre ações judiciais em 1ª e 2ª instância em São Paulo que abordavam a questão da cobertura de planos de saúde, entre os anos de 1999 e 2004: em mais de 70% dos casos é dado ganho de causa ao consumidor.

Ressaltamos, ainda, que a proposta apresentada pela empresa não significa que o contrato será adaptado à Lei 9656/98, pois a adesão à proposta não altera as demais cláusulas do contrato, como com relação a reajustes, por exemplo.

À parte a proposta da SulAmérica, o consumidor deve saber que lhe é garantida a possibilidade de adaptar o seu contrato a todos os termos desta lei (associados ao Idec podem obter maiores informações sobre o assunto na seção Autoconsulta, tema Planos de Saúde, item Adaptação do contrato antigo). Dessa forma, orientamos os consumidores a ler atentamente a proposta e avaliar bem a situação antes de fazer a opção (veja dicas abaixo). Não deixar de analisar o contrato atual, para saber se os procedimentos oferecidos já estão, ou não, previstos. Em caso de dúvida, devem ser solicitadas mais informações à empresa (se possível, por escrito), assim como cópia do contrato - se não a tiver.

O consumidor tem o direito de receber todas as informações previamente e de forma clara, prerrogativa resguardada pelo art.6º, III do CDC. Caso encontre dificuldades, envie correspondência à empresa fazendo valer esse direito (acesse aqui o modelo de carta). As necessidades de saúde do consumidor e de seus familiares também são fatores que devem ser levados em conta na análise da proposta, assim como a disposição para enfrentar eventuais discussões judiciais.

Adaptação do contrato: dicas

• Tenha em mãos o contrato vigente (antigo) e compare-o com o novo;
   
• Reajustes: aos contratos antigos (individuais ou familiares) sem cláusula clara de reajuste tem sido aplicado o índice da ANS para contratos novos. Exceção àqueles vinculados a operadoras que firmaram termo de compromisso com a ANS: Porto Seguro, Amil, Golden Cross, Bradesco, SulAmérica, Itauseg. Esses têm recebido aumentos acima dos índices para contratos novos. Contratos coletivos não têm reajuste regulado pela Agência. Contratos novos devem obedecer ao reajuste anualmente determinado pelo órgão que, para o período de maio de 2006 a abril de 2007, ficou fixado em 8,89%;
   
• Para analisar a viabilidade de adaptação, equacione os preços e reajustes (inclusive por faixa etária) com o orçamento doméstico e considere as necessidades e características suas e de toda a família (como a existência de doenças preexistentes, pessoas idosas, mulheres em idade fértil etc.);
   
• Observar se serão impostas carências para procedimentos não cobertos pelo contrato antigo. Procedimentos que já eram cobertos pelo contrato antigo não podem sofrer novas carências. Carências possíveis:

  - 6 (seis) meses para os procedimentos em geral (consultas, exames, internações hospitalares);
  - 24 (vinte e quatro) meses para um extenso rol de procedimentos relacionados às doenças ou lesões preexistentes;
  - 10 (dez) meses para partos a termo;
   

• Para decidir, o consumidor deve considerar ainda seu histórico de doença e de sua família, se for o caso, para avaliar a ampliação das coberturas oferecidas.
   
• Se o consumidor decidir aceitar a proposta, o Idec recomenda manter a cópia do contrato originalmente firmado.
   
• Se o consumidor decidir manter o contrato originalmente firmado deve saber que continua amparado pelo CDC e, na hipótese de sofrer alguma lesão, deve recorrer à Justiça. Associados podem acessar a Autoconsulta para obter mais informações, embasamento legal e modelos de carta sobre os tipos de negativa de cobertura.