Uma negativa cobertura ocorre quando o consumidor de um plano ou seguro de saúde solicita à operadora ou seguradora que determinado procedimento ou evento em saúde seja coberto pelo plano (ou seja, pago pela empresa) ou reembolsado. Ou seja, quando o consumidor, que efetua mensalmente sua contraprestação pecuniária à empresa, solicita que esta nada mais faça do que cumprir com o objeto do serviço contratado, ou seja, preste a assistência privada à saúde.

 

A Lei de Planos de Saúde  (Lei no. 9.656/98) foi clara ao estipular, em seu art. 10, quando uma cobertura é obrigatória. Segundo este dispositivo legal, se um plano ou seguro de saúde for da segmentação “referência”, isto é, ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS), devem ser cobertos, somente sendo permitidas as seguintes exclusões:

 

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

VIII- tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

IX - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

 

No entanto, paira uma discussão sobre os procedimentos de cobertura obrigatória. Isso porque a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia que regula o setor da saúde suplementar no país, editou uma listagem própria de coberturas obrigatórias  que não contempla alguns procedimentos garantidos pela Lei n.º 9656/98, tais como transplantes de coração, fígado, pulmão e rins.

 

No entendimento do Idec qualquer regulamentação da Agencia que exclua procedimentos da classificação da OMS é ilegal.

 

Tomando por base o acima exposto, em maio deste ano, o Idec perguntou à ANS quais os procedimentos mais negados pelas operadoras e seguradoras de saúde, a fim de averiguar se estas empresas aproveitavam-se da falta de obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos endossada pela agência reguladora do setor em seu Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde.

 

Segundo os dados apresentados pela Agência, as consultas médicas foram o procedimento mais negado, no período de 2010 a maio de 2012, e  os seguintes procedimentos estão entre os mais negados durante o período: 

 

gastroplastia (cirurgia bariátrica) por videolaparoscopia ou via laparotômica (com diretriz de utilização; 

artroscopia cirúrgica para meniscectomia, sutural meniscal, remodelação de menisco discóide, reparação, reforço ou reconstrução dos ligamentos cruzados ou realinhamento patelo-femoral; dentre outros.

 

Estes dados são extremamente preocupantes na medida em que não há dúvidas sobre a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos acima, haja vista que são duplamente garantidos aos consumidores, tanto pelo  art. 10 da Lei de Planos de Saúde como pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 262/2011).

 

Ainda, causa espanto que procedimentos básicos para a garantia de saúde do consumidor estejam entre os mais negados, tais como consultas médicas, partos e hemogramas (exame de sangue).

 

A negativa dos procedimentos acima, legalmente obrigatórios, não só fere a boa-fé que deve estar presente nas relações de consumo, como também coloca o consumidor em desvantagem excessiva em relação à empresa prestadora  de assistência à saúde. Dessa forma, resta  clara, portanto, a infração aos arts. 6º, IV, 4º, III, e 51, IV, § 1º, III do Código de Defesa do Consumidor.

 

O Idec entende que a negativa de cobertura coloca o consumidor em desvantagem exagerada em relação à operadora de planos de saúde, rompendo o justo equilíbrio que deve haver entre o consumidor e o fornecedor. Ainda, esta prática das empresas de assistência à saúde privada contraria a própria natureza do contrato de plano de saúde, que tem por finalidade a garantia integral da saúde do contratante, e não parte dela.