A  partir de 1º de janeiro de 2012 entra em vigor uma nova Resolução Normativa da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que inclui novos itens no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, constante na Resolução Normativa da ANS 211, de 11 de janeiro de 2010.
 

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que é editado e atualizado, de tempos em tempos, pela ANS, constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei de Planos de Saúde (Lei 9.56/1998).

 

Para o Idec, a mera existência desse rol de procedimentos é questionável. Isso porque  a Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, garante aos consumidores que seja realizada, pelas operadoras, a cobertura  de todas as doenças listadas pela OMS (Organização Mundial da Saúde) na sua Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde. As cláusulas de restrição de coberturas, presentes em diversos contratos de planos de saúde, são  abusivas e, portanto, nulas, e ferem a boa-fé que deve estar presente nas relações de consumo. Ressalte-se que a  finalidade do contrato de plano de saúde é a garantia da saúde integral do contratante — e não parte dela.

 

A Resolução Normativa 262,  de 1º de agosto de 2011, amplia a lista da ANS de procedimentos que devem ter cobertura obrigatória dos planos de saúde, que passam a integrar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde — exames, consultas, cirurgias e tratamentos que indiscutivelmente devem ser custeados pelas operadoras.

 

Dos 69 novos itens incluídos, 41 são referentes a tipos de cirurgias por vídeo, dentre elas a cirurgia bariátrica (redução do estômago). Foram acrescentados, também, 13 novos tipos de exames (dentre eles o PET-Scan oncológico), consultas com nutricionistas e indicações para terapia ocupacional.

 

Apesar das inclusões positivas e da correção da regulamentação, procedimentos fundamentais para o restabelecimento da saúde do paciente permanecem de fora do rol da Agência, em especial os transplantes, como os de coração,  fígado, pâncreas e  pulmão.  Esses transplantes são realizados pelo SUS, e a negativa de cobertura pelas operadoras  faz com que a rede pública de saúde permaneça com o encargo de atender toda a população brasileira que necessita desses procedimentos, de maneira a sobrecarregá-la.

 

A ausência desses transplantes no rol da ANS é um clássico exemplo da incrongruência  entre o rol de referência editado pela Agência  e as doenças listadas na Classificação de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da OMS, que, de acordo com a Lei de Planos de Saúde, devem ter seus tratamentos cobertos pelas operadoras O Idec considera ilegal  qualquer regulamentação da ANS que exclua procedimentos necessários ao tratamento das doenças listadas pela OMS.

 

Para o Idec, a atualização do rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde deveria ocorrer, no mínimo, a cada dois anos (a ANS já passou mais de cinco anos sem realizar alterações), e deveria ser baseada em uma avaliação da evolução da medicina e das demais áreas da saúde, observando o  melhor tratamento ao paciente/consumidor, razão pela qual entendemos que os critérios relacionados ao custo, demanda e disponibilidade dos procedimentos não são válidos para impedir a inclusão de procedimentos no rol. 

 

Caso o consumidor receba recomendação, por médico ou dentista, de realização de procedimento que não conste do rol da ANS, é possível demandá-lo judicialmente com base na própria Lei de Planos de Saúde (artigo 10, que determina a cobertura pelos planos de saúde de todos as doenças listadas pela OMS) e no Código de Defesa do Consumidor, sendo que este último diploma legal é aplicável, também, ao contrário da Lei de Planos de Saúde, na  hipótese do contrato ter sido celebrado antes de janeiro de 1.999 (quando entrou em vigor a Lei 9.656/1998). Há um número expressivo de decisões judiciais favoráveis ao consumidor, embora a jurisprudência ainda não esteja pacificada.