O rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde é elaborado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), onde a cobertura obrigatória também passou a englobar consultas com psicólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e fonaudiólogos. O rol atualmente em vigor (211/10) limita o atendimento à essas especialidades, estabelecendo um teto de sessões por ano. Conheça as especificações:

 

Para psicólogos, são obrigatórias até 40 consultas/sessões por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: 

a) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes;

b)Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico, pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos

c) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor.

 

Para psicoterapia, a cobertura obrigatória abrange até 12 sessões por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes;

b) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos;

c) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da infância e adolescência;

d) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico;

e) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor;

f) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas.

 

Já para as consultas/sessões com terapeuta ocupacional, é necessário que o paciente possua diagnósticos primários ou secundários de demência, retardo ou transtornos do desenvolvimento psicológico. Em consultas com fonaudiólogos, onde são obrigatórias até 24 consultas/sessões por ano de contrato, é necessário que o paciente preencha um dos seguintes critérios:

a) Gagueira (tartamudez) ou taquifemia (linguagem precipitada);

b)Transtornos específicos do desenvolvimento da fala ou da linguagem;

c)Fenda palatina, labial ou lábio palatina;

d)Disfagia;

e)Portadores de anomalias dentofaciais;

f) Disfasia e afasia, disartria e anartria, apraxia, dislexia e disfonia;

 

 

São obrigatórias 12 consultas/sessões com nutricionistas, quando preenchidos os seguintes critérios pelos pacientes:

a) Diagnóstico confirmado de diabetes

b) Duas consultas médicas especializadas nos últimos 12 meses (endocrinologista /ou oftalmologista e/ou cardiologista e/ou nefrologista);

c)1 EGC (Eletrocardiograma) nos últimos 12 meses;

d) 2 exames de hemoglobina glicosilada nos últimos 12 meses;

 

 

O Idec entende que as empresas de assistência à saúde não devem limitar a quantidade de sessões para tratamento, sendo necessário respeitar a quantidade de sessões indicadas pelo profissional de saúde. Já para os contratos antigos, que costumam ter cláusulas restritivas de cobertura de diversas doenças (como AIDS) e procedimentos, dentre eles os atendimentos multiprofissionais acima mencionados. Tais limitações, assim como a limitação do número de sessões, configuram abusividade, no entendimento do Idec, sendo passíveis de questionamentos no Poder Judiciário.