As operadoras de planos de saúde podem cobrar até 60% do valor do procedimento dos pacientes. Isso é o que define a nova norma de franquia e coparticipação publicada na última quinta-feira (28) pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Ana Carolina Navarrete, advogada e pesquisadora em saúde do Idec, critica a postura da agência. “A ANS ignorou as solicitações e preocupações das organizações de defesa do consumidor, expandiu o limite de 30% para 40% para a coparticipação no caso dos individuais, fazendo chegar a 60% no caso dos coletivos, sem base técnica que justifique, além de não abrir consulta pública para discutir com a sociedade a questão de exposição financeira”, pontua a advogada.

A resolução da agência define regras para duas modalidades de planos: a coparticipação, na qual o consumidor paga, além da mensalidade, parte dos custos do atendimento toda vez que usa o convênio; e a franquia, na qual a operadora paga a partir de um valor pré-determinado em contrato.

As novas regras ainda determinam que os usuários desses tipos de modalidades devem pagar pelos procedimentos de urgência e emergência.

Em maio, 20 entidades - dentre elas o Instituto - enviaram carta à agência pedindo esclarecimentos sobre a nova norma. No documento, também manifestaram preocupação devido a possibilidade de endividamento da população que paga um serviço, em tese, mais barato, mas que pode gerar custos extras no bolso do consumidor e inibí-lo a realizar procedimentos importantes para a sua saúde.

Como as novas regras vão funcionar

Em sua resolução, a ANS determina que alguns serviços devem estar inclusos no plano. Dentre eles estão quatro consultas por ano com generalista, ginecologista e pediatra; mamografia a cada dois anos em mulheres entre 40 e 69 anos; tratamentos crônicos; e exames de pré-natal.

“Embora fixe procedimentos que estão isentos desses instrumentos, a nova normativa dá muita liberdade para que as operadoras escolham qual será o estabelecimento onde ocorrerá a isenção”, critica Navarrete.

Além dessas determinações, a agência estabelece limites mensais e anuais para o pagamento dessas modalidades. O valor máximo a ser pago a título de franquia e coparticipação não pode ultrapassar o valor correspondente à própria mensalidade do consumidor no mês (limite mensal) e a 12 mensalidades no ano (limite anual).  

No caso dos planos coletivos que tenham autorização em convenção de trabalho, esse limite pode ser expandido para 1 mensalidade e meia mensais, e 18 mensalidades ao ano.

Vale lembrar que tanto no caso de franquia quanto no de coparticipação, os valores devem ser pagos diretamente  à operadora, nunca ao prestador do serviço.

Confira abaixo como irá funcionar cada modalidade.

• Franquia

A franquia pode ser aplicada de duas maneiras. A primeira é a acumulada, em que a operadora só paga as despesas do paciente quando a quantia prevista em contrato é superada dentro de 12 meses. 

Se foram gastos R$ 1.500 com procedimentos médicos, durante o período, e o valor da franquia era de R$ 1 mil, a operadora terá que arcar somente com R$ 500, por exemplo.

A segunda maneira é a limitada por acesso. Nela, o valor da franquia é estipulada por procedimento, não por ano.

“É como se fosse uma coparticipação invertida. Só que nesse caso, quem paga a maior parte é o consumidor”, complementa a pesquisadora.

• Coparticipação

A coparticipação pode ser cobrada de três formas: preço fixo, pré-determinado em contrato;  percentual do valor do procedimento pago pela operadora; e percentual do custo do procedimento previsto na tabela do plano, respeitando os limites de pagamento.

Por exemplo, se o consumidor de plano de saúde individual paga R$ 500 de mensalidade, e em seu contrato está descrito que deve arcar com 40% do valor do procedimento, e ele realizou um exame de R$ 4 mil, o usuário deverá pagar ao plano R$ 1.600 referentes ao procedimento, parcelados em quatro vezes. Ou seja, nos três primeiros meses, o consumidor pagará R$ 1 mil (R$ 500 da mensalidade e a outra metade referente ao valor da coparticipação), e no último mês, R$ 600 (valor da mensalidade mais R$ 100 referente a coparticipação).

Entretanto, se o contrato desse consumidor tiver sido submetido a convenção coletiva de trabalho, ele pode pagar até 60% do valor do procedimento. Ou seja, em vez de arcar com R$ 1.600, ele irá pagar à operadora R$ 2.400 referentes ao exame feito. O pagamento nesse caso pode ocorrer da seguinte forma: durante três meses, pagará R$ 1.250 - R$ 500 de mensalidade mais R$ 750 (valor igual a uma mensalidade e meia) de coparticipação ao plano, e no último mês pagará R$ 600 (mensalidade mais R$ 100 de coparticipação).

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