Negativa de cobertura de cirurgia no plano de saúde individual/familiar novo ou adaptado
Negativa de cobertura de cirurgia no plano de saúde individual/familiar novo ou adaptado
Negativa de cobertura de cirurgia no plano de saúde individual/familiar novo ou adaptado
Quando o plano de saúde nega uma cirurgia, o consumidor pode ficar sem saber se a recusa é legal ou abusiva. A cobertura deve respeitar o contrato, o Rol da ANS e, em alguns casos, até procedimentos fora dessa lista podem ser exigidos. Em 2025, o STF definiu novas regras para essas situações excepcionais. Entender esses limites é essencial para agir rápido e proteger a própria saúde.
Seus direitos:
A negativa de cobertura de cirurgia não deve ser aceita automaticamente pelo consumidor. Os planos de saúde precisam garantir, no mínimo, os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disciplinado pela Resolução Normativa nº 465/2021 e suas atualizações, conforme o tipo de plano contratado e a segmentação assistencial. Por isso, quando houver indicação médica para cirurgia, é importante verificar se o procedimento está previsto no rol e se existem diretrizes de utilização aplicáveis ao caso.
Se a cirurgia estiver coberta contratualmente e prevista nas regras assistenciais aplicáveis, a operadora não pode negar o atendimento de forma genérica ou sem justificativa clara. O consumidor tem direito à informação adequada e clara, à proteção contra cláusulas abusivas e à responsabilização do fornecedor por falhas na prestação do serviço. Além disso, em procedimentos cobertos, podem estar incluídos materiais indispensáveis ao ato cirúrgico, como órteses, próteses e acessórios ligados diretamente à cirurgia. Também existem prazos máximos de atendimento fixados pela ANS, inclusive para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas.
Há, porém, uma atualização importante para os casos em que a cirurgia, a técnica cirúrgica ou o tratamento indicado não estejam no Rol da ANS. Em 18 de setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal decidiu que a ausência de procedimento no rol impede, como regra geral, sua concessão judicial. Mas o próprio STF admitiu exceção: a cobertura fora do rol poderá ser exigida quando forem preenchidos cumulativamente os seguintes requisitos: prescrição por médico ou odontólogo assistente; inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise para inclusão no rol; inexistência de tratamento substituto adequado já previsto no rol; comprovação científica de eficácia e segurança, com base em evidências de alto nível; e registro do tratamento na Anvisa.
Na prática, isso significa que a recusa do plano deve sempre ser analisada com cuidado. Se o procedimento estiver no rol ou se o caso preencher os critérios excepcionais definidos pelo STF, o consumidor pode contestar a negativa. Como orientação prática, peça a negativa por escrito, com a justificativa detalhada; guarde relatório médico, exames, prescrição e número de protocolo; registre reclamação na operadora e na ANS; e, em caso de urgência ou risco de agravamento do quadro, avalie a busca imediata do Judiciário. Desde a RN nº 623/2024, a ANS também reforçou deveres de clareza, rastreabilidade e resposta adequada no relacionamento entre operadoras e beneficiários.
O que fazer?:
Contato com o fornecedor
SAC/ Telefone
Ligue para o serviço de atendimento ao cliente da empresa. Registre o número do protocolo, se for um produto ou serviço regulado, nome do atendente, data e hora da ligação.
Envie um e-mail com o relato detalhado do problema, incluindo fotos e vídeos, se possível. Solicite confirmação de leitura e mantenha cópia da mensagem enviada.
Carta
Envie carta registrada com aviso de recebimento (AR) para a sede da empresa, utilizando o modelo IDEC CARTA. Guarde uma cópia do conteúdo e o comprovante de envio.
Redes sociais (ex: Whatsapp, instagram, Twitter e etc..)
Envie mensagem direta nos perfis oficiais da marca. Tire prints das interações como forma de comprovação.
ANS
Procurar a agência reguladora pode ajudar a resolver e evitar problemas.
No caso dos planos de saúde, a fiscalização é feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Quando o consumidor reclama, pode ser aberta uma Notificação de Investigação Preliminar (NIP), que busca uma solução rápida entre ele e a operadora.
Como falar com a ANS:
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Site: www.ans.gov.br
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Telefone: 0800 701 9656
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Ouvidoria: (21) 2105 0031
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Atendimento online: https://www.ans.gov.br/nip_solicitante/
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Núcleos presenciais: http://www.ans.gov.br/aans/nossos-enderecos
- Endereço: Av. Augusto Severo, 84 – Glória – Rio de Janeiro/RJ – CEP: 20021-040
Consumidor.gov.br
Registre uma reclamação na plataforma Consumidor.gov.br, serviço público e gratuito que conecta consumidores e empresas em busca de soluções para conflitos. Antes de registrar sua queixa, verifique se a empresa está cadastrada na plataforma, apenas empresas participantes são obrigadas a responder. Quando há participação, elas devem apresentar uma resposta em até 10 dias.
PROCON
Se a empresa não resolveu o problema ou não respondeu via Consumidor.gov.br, registre uma reclamação no Procon, isto porque o Procon atua como mediador e pode ajudar a resolver a questão extrajudicialmente. Muitos estados oferecem atendimento online, consulte o site do Procon da sua região. Leve ou envie documentos como nota fiscal, laudo, comprovante de pagamento e registros de contato.
Ação judicial
Se todas as tentativas anteriores falharem, procure o Juizado Especial Cível (JEC) para garantir seus direitos. Não há necessidade de advogado nem de custas para causas de até 20 salários mínimos.
Leve:
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Petição inicial (modelo do Idec)
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Documentos pessoais (RG, CPF e comprovante de residência)
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CNPJ e endereço da empresa
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Notas fiscais, laudos, e-mails, registros de contato e comprovantes de pagamento
Importante sobre provas para a Justiça: gravar a tela do celular ou computador é uma forma gratuita e válida de registrar conversas, protocolos e negativas e pode ser usada como prova. Porém, para evitar que essas imagens sejam confrontadas judicialmente, recomendamos , especialmente em casos mais complexos, autenticar documentos, registrar prints em cartório ou usar plataformas que atestam a integridade das provas.
Referência Legal:
- Código de Defesa do Consumidor: arts. 6º, III; 14; 47; 51, IV e XIII.
- Lei nº 9.656/1998: arts. 10; 12; 35-C.
- Lei nº 14.454/2022: art. 10, §§ 12 e 13, da Lei dos Planos de Saúde.
- ANS, Resolução Normativa nº 465/2021 e atualizações do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
- STF, ADI 7.265, julgamento concluído em 18/09/2025.
- ANS, Resolução Normativa nº 623/2024.
Modelos de Cartas:
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