Muitos contratos antigos – assinados antes de janeiro de 1999 - preveem exclusão de cobertura de cirurgias e outros procedimentos. Todavia, mesmo que esteja escrito no contrato assinado pelo consumidor, é ilegal negar a cobertura. Isso porque, a negativa de cobertura coloca o consumidor em desvantagem exagerada em relação à operadora de planos de saúde, rompendo o justo equilíbrio que deve haver entre o consumidor e o fornecedor.

O Poder Judiciário já decidiu, em muitos casos, que esse tipo de cláusula é abusiva e, portanto, nula, sendo dever da empresa de assistência médica garantir o atendimento, uma vez que, a natureza e função do contrato é a de garantir o pagamento das despesas médico-hospitalares indispensáveis à preservação, manutenção e recuperação da saúde do consumidor.

Os contratos novos – assinados a partir de janeiro de 1999 – não estão isentos de problemas de negativas de cobertura. A estes se aplica a Resolução nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece o rol de coberturas obrigatórias. Esse rol tem algumas exclusões de procedimentos, como transplantes de coração e pulmão. Nesses casos, pode-se questionar judicialmente a resolução.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do REsp 1.733.013/PR, apresentou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo. Este entendimento foi repetido no julgamento dos recursos EREsp 1.886.829/SP e EREsp 1.889.704/SP, cuja decisão ainda não foi publicada. A partir do novo entendimento do STJ, o rol da ANS, em regra, é taxativo, mas a cobertura de determinados procedimentos pode ser garantida, se atendidas algumas excepcionalidades.

1. A inclusão do tratamento indicado não tenha sido negada expressamente pela ANS;
2. O tratamento seja eficaz e tenha resultados comprovados;
3. O tratamento seja recomendado por órgãos técnicos de renome nacionais, como CONITEC e NATJUS, ou estrangeiros;
4. O judiciário busque, quando possível, informações junto a órgãos técnicos, sem que isso represente a mudança do andamento do processo para a Justiça Federal.

Mais informações sobre o julgamento e sobre os critérios podem ser verificadas aqui.

As decisões do STJ ainda não são definitivas e não foram tomadas em casos chamados de 'repetitivos'. Alguns tribunais do país continuam entendendo que o rol não é um teto e têm apresentado decisões favoráveis aos consumidores. Para pleitear a cobertura de determinado tratamento, converse com seu médico(a) e peça maiores informações sobre a prescrição.

Próteses

As próteses e órteses são materiais que podem ser necessários em procedimentos cirúrgicos. Segundo a legislação e a jurisprudência, próteses e órteses necessárias ao ato cirúrgico devem ser fornecidos pela operadora de plano de saúde. São exemplos os stents e as próteses ortopédicas.

As próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico não são de fornecimento obrigatório.

Para os contratos antigos, isto é, firmados até 1998, não está previsto o fornecimento de próteses e órteses, mas o Idec entende que o consumidor tem direito a receber próteses e órteses necessárias para a realização de cirurgias. O entendimento do Idec se estende também aos contratos adaptados.

Os contratos novos, ou seja, os firmados a partir 1999, excluem o fornecimento de próteses e órteses para fins estéticos e que não estejam ligadas ao ato cirúrgico, assim nas demais hipóteses o fornecimento é obrigatório.

Referência legislativa: art. 10, II e VII, da Lei 9656/98.

Transplantes

Muitos contratos antigos, isto é, contratos firmados até dezembro de 1998, preveem cláusula de exclusão de cobertura de transplantes. O Idec considera ilegal a negativa de realização de transplantes. Já existem decisões judiciais nesse sentido, considerando abusiva, e, portanto nula, cláusula contratual que exclui transplante.

Os contratos novos, ou seja, aqueles contratos assinados a partir de 1999, que incluem assistência hospitalar, têm que garantir cobertura aos transplantes de rim, córnea e transplantes de medula autólogo (chamado de auto-transplante, pois é realizado com a medula do próprio paciente, e não de doador) e alogênico (transplante com doador de medula óssea).

A cobertura inclui todas as despesas necessárias à realização do transplante, inclusive as despesas assistenciais com doadores vivos; os medicamentos utilizados durante a internação; o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.

Quanto aos demais transplantes, as resoluções da ANS excluem a cobertura, mas o Idec entende que, com base no Código de Defesa do Consumidor e na Lei 9.656/98, esta deve ser garantida. Muito provavelmente, o consumidor irá enfrentar dificuldades e terá que recorrer à Justiça para tentar garantir o seu direito.

Importante: Os consumidores candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (“CNCDOs”) e devem se sujeitar ao critério de fila única de espera e de seleção.

O Idec defende a inclusão de todos os transplantes realizados no país no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Referências legislativas: arts. 39, V e 51, IV, parágrafo 1º, incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor, art. 10, § 4º, da Lei 9.656/98 e art. 9º, § 1º, Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS.

Correção de miopia e hipermetropia

Os contratos antigos, isto é, os contratos firmados até 1998, em geral negam cobertura à cirurgia corretiva de miopia ou de hipermetropia. O Idec entende que tal postura é ilegal, devendo a empresa de assistência à saúde garantir a cobertura à referida cirurgia, desde que haja indicação médica para o ato cirúrgico.

Os contratos firmados a partir de 1999 devem também garantir a cobertura à cirurgia de miopia e hipermetropia. De acordo com a Resolução Normativa nº 428/2017 a cobertura é obrigatória nos seguintes casos:

• Pacientes com mais de 18 (dezoito) anos e grau estável há pelo menos 01 (um) ano;
• Miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a - 10,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até - 4,0 e
• Hipermetropia até grau 6,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0, com a refração medida através de cilindro negativo.

Havendo indicação e justificativa médica para a realização de cirurgia em graus inferiores aos listados pela ANS, é possível questionar judicialmente as limitações impostas pela Resolução 387.

Referência legislativa: arts. 39, V e 51, IV, § 1º, incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor e Anexo II da Resolução Normativa 428/2017 da ANS.

Reconstrução de mama

Os contratos antigos, isto é, os contratos firmados até 1998, em geral negam cobertura à cirurgia plástica reparadora de mama em caso de mutilação decorrente de tratamento de câncer ou por outra causa. O Idec entende que tal postura é ilegal, devendo a empresa de assistência à saúde garantir a cobertura à plástica de mama que não tenha finalidade exclusivamente estética.

Os contratos firmados a partir de 1999 devem também garantir a cobertura à cirurgia reconstrutiva de mama necessária em consequência de câncer. Caso se trate de doença preexistente ao contrato, o consumidor deverá aguardar o longo prazo de carência (cobertura parcial temporária) de 24 (vinte e quatro) meses, admitido pela lei.

Referência legislativa: arts. 39, V e 51, IV, parágrafo 1º, incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor; art. 1º da Lei 10.223/01; e art. 11 da Lei nº 9.656/98.

Laqueadura, vasectomia e DIU

A cobertura de laqueadura, vasectomia e de colocação de DIU (dispositivo intrauterino) sem hormônios estão previstos no rol de coberturas obrigatórias (Resolução Normativa da ANS  428/2017).

Com a Lei 11.935/09 e sua regulamentação, por meio da Resolução Normativa nº 192/09, foram incluídos na cobertura obrigatória dos planos de saúde outros procedimentos: consulta de aconselhamento para planejamento familiar; atividade educacional para planejamento familiar; Sulfato de Dehidroepiandrosterona (sdhea), que permite o diagnóstico de problemas que fertilidade, como a hiperplasia adrenal, que pode interferir na ovulação; e o implante de DIU hormonal, incluindo a colocação do dispositivo.

Havendo a decisão do casal de realizar a vasectomia ou laqueadura como método contraceptivo, o plano de saúde está obrigado a realizar tal intervenção. A esterilização, contudo, só pode ocorrer cumprindo os seguintes requisitos:

Mulheres

• Mulheres com capacidade civil plena;
• Maiores de vinte e cinco anos de idade ou, com pelo menos, dois filhos vivos;
• Seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamento e informações;
• Seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;
• Em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado.

Homens

• Homes com capacidade civil plena;
• Maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
• Seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;
• Seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos de cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opção de contracepção reversíveis existentes;
• Em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expressos em documento escrito e firmado;
• Seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão e
• Avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente.

Por determinação da mesma resolução, o casal também pode optar por método contraceptivo não definitivo: tanto o dispositivo intrauterino (DIU), quanto o seu procedimento de colocação, também são cobertos obrigatoriamente pelo plano de saúde.

Referência legislativa:  Lei nº 11.935/09. Resolução 211/10 da ANS.

Obesidade mórbida

Em casos extremos de obesidade existe a recomendação médica para realização de cirurgias de colocação de banda gástrica ou de redução do estômago (cirurgia bariátrica). Posteriormente ao emagrecimento pode surgir, ainda, a necessidade de retirada de excesso de pele (dermolipectomia). Tais tratamentos não são estéticos, como sustentam algumas operadoras de planos de saúde, mas sim restabelecedores da saúde do paciente. Devem, portanto, ser cobertos pelo plano.

Os contratos antigos, isto é, os contratos firmados até 1998, em geral negam cobertura aos tratamentos para emagrecimento. O Idec entende que se o tratamento não for estético, mas sim visar a recuperação da saúde, como nos casos extremos de obesidade mórbida, é dever da empresa de assistência à saúde garantir a cobertura ao tratamento. Já há decisões judiciais neste sentido.

Os contratos firmados a partir de 1999 devem também garantir a cobertura aos tratamentos para emagrecimento que tenham como objetivo a recuperação da saúde, como nos casos extremos de obesidade mórbida. Esse tratamento, assim como a cirurgia para retirada de excesso de pele decorrente do emagrecimento, está inclusive previsto no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Os critérios, conforme Resolução 387/15 da agência, abaixo listados. Caso haja indicação médica de técnica não contemplada, ou ainda de realização de cirurgia sem a espera de 2 anos, é possível questionar judicialmente as restrições e condicionantes impostas pela Resolução 387/15 da ANS.

a) Colocação de banda gástrica

Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:

Grupo I

• IMC entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);
• IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem co-morbidade.

Grupo II

• pacientes com IMC superior a 50 kg/m²;
• pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
• uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos;
• hábito excessivo de comer doces.

OBS: Técnicas cirúrgicas contempladas - cirurgia restritiva, gastroplastia vertical bandada, cirurgia de mason, gastroplastia vertical com banda e gastroplastia vertical sem derivação.

O procedimento banda gástrica ajustável não está contemplado.

b) Gastroplastia (cirurgia bariátrica)

Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:

Grupo I

• IMC entre 35 e 39,9 Kg/ m2, com co-morbidades (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras)
• IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades

Grupo II

• pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
• uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.

OBS: Técnicas cirúrgicas contempladas - cirurgia mista; cirurgia mista com maior componente restritivo; gastroplastia com derivação intestinal; desvio gástrico com y de roux; gastroplastia com desvio intestinal com y de roux, com ou sem anel de estreitamento ou contenção na saída do estômago reduzido; cirurgia de fobi, fobi-capella ou capella; bypass gástrico; cirurgia mista com maior componente desabsortivo; cirurgia predominantemente desabsortiva; derivação bilio-pancreática, com gastrectomia distal ou com gastrectomia vertical, preservação pilórica e desvio duodenal; cirurgia de scopinaro; duodenal-switch.

O procedimento banda gástrica ajustável não está contemplado.

c) Dermolipectomia (retirada de excesso de pele)

Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago), e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.

Referências legislativas: arts. 39, V e 51, IV, parágrafo 1º, incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor (contratos antigos); arts. 39, V e 51, IV, parágrafo 1º, incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor, art. 10 da Lei 9.656/98 e Resolução 211/10 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (contratos novos ou adaptados).

Referências dos tribunais: Súmula 97 do TJSP.

TJRS - 5a. Câmara Cível; AP 70003179041; Rel. Des. Marco Aurélio dos Santos Caminha; j. 8/8/2002; v.u. - RT 809/345.