Usuários de planos novos ficam sem assistência em diversas situações

Brechas na lei e decisões da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) impõem inúmeras restrições mesmo em contratos assinados após a vigência da Lei 9.656/98

Antes da Lei 9.656/98 e da regulamentação específica, o mercado de planos de saúde era um caos, ainda pior do que atualmente. Os donos de empresas de planos de saúde garantiam seus altos lucros às custas de limite de internação, negativas de cobertura, cancelamento de contrato sem dar satisfação ao consumidor, períodos de carência muito longos, aumentos abusivos de mensalidades que impediam os mais idosos de ficarem nos planos, o que de certa forma ainda ocorre.

A partir da vigência do Código de Defesa do Consumidor, em 1991, os abusos praticados pelos planos de saúde passaram a ser condenados por lei, o que estimulou os consumidores a reivindicarem seus direitos perante o Judiciário, sempre que preciso. Porém a prática do setor pouco mudou, persistindo os problemas dos beneficiários com os planos de saúde.

Apesar da luta das entidades de defesa do consumidor, de ONGs de portadores de patologias e de instituições representantes dos médicos e de outros profissionais de saúde na defesa de uma legislação para o setor, o texto final aprovado pelo Congresso Nacional perpetuou algumas práticas abusivas que já vinham sendo praticadas pelos planos de saúde. Não se pode desconsiderar o lobby das empresas operadoras dos planos e o enorme poder de influência sobre os parlamentares, inclusive a partir do financiamento de campanhas eleitorais [1]. Assim, muitos dos interesses das operadoras de planos privados de saúde foram preservados, como, por exemplo, a aceitação do aumento por mudança de faixa etária; a possibilidade de contratação da assistência à saúde segmentada ("em pedaços") por meio de planos com cobertura restrita; e as exclusões, por dois anos, de procedimentos relacionados às chamadas doenças ou lesões preexistentes.

A Lei dos Planos de Saúde foi ainda alterada por medidas provisórias e regulamentada por resoluções do Conselho de Saúde Suplementar (Consu) e da ANS, sendo que algumas dessas modificações prejudicaram ainda mais os usuários e são passíveis de questionamentos na Justiça, porque ferem a própria Lei, o Código de Defesa do Consumidor e a Constituição Federal. Todos os procedimentos e medidas que sirvam para a manutenção e recuperação da saúde do consumidor deveriam estar cobertos, legal e eticamente, por ser esta a finalidade do contrato de assistência à saúde. Mas, na prática, não é o que se verifica.

Carência para doença preexistente

A Lei 9.656/98 autorizou a exigência de um longo prazo de "carência" (dois anos) para a cobertura das doenças preexistentes: "Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário." (com a redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001) Portanto, o usuário que for portador de uma doença ou lesão à época da assinatura do contrato não terá direito a uma lista de procedimentos de alta complexidade, inclusive cirurgias. É o período denominado de "cobertura parcial temporária".

A expressão doença ou lesão preexistente foi criada pelo mercado de planos de saúde para negar atendimento ao consumidor, prática que acabou sendo ratificada pela Lei dos Planos de Saúde. O problema principal é o fato de ser tecnicamente impossível delimitar o momento exato do surgimento da maioria das doenças.

Diversas entidades médicas, como o Conselho Federal de Medicina, a Associação Médica Brasileira e o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) já se manifestaram contrariamente à restrição de cobertura das doenças preexistentes. Essas instituições defendem que o conceito de preexistência não se baseia em qualquer fundamentação médico-científica e que a exclusão do atendimento devido à alegação de doenças preexistentes interfere na autonomia do médico, deixa o usuário em permanente estado de insegurança, e pode trazer sérios prejuízos à saúde [2]. O longo prazo de carência para a cobertura de doenças e lesões preexistentes é um dos mais graves problemas da nova legislação de planos de saúde, assim como a extensa lista de procedimentos excluídos, conforme a Resolução Normativa 82 da ANS.

Agravo

A legislação prevê o oferecimento obrigatório de alternativa que possibilite a cobertura imediata de todos os procedimentos, inclusive de alta complexidade, eventos cirúrgicos e leitos de alta tecnologia, aos portadores de doenças e lesões preexistentes. Trata-se do "agravo" - que significa um acréscimo no valor da prestação mensal do plano de saúde em função da doença preexistente. Assim, o usuário que optasse por essa modalidade pagaria uma mensalidade maior, mas seria atendido em todas as necessidades e procedimentos médicos relacionados à doença, sem a carência de dois anos à qual estão sujeitos aqueles que optarem pela "cobertura parcial temporária".

Neste caso, a empresa de plano de saúde deveria diluir o impacto dos custos com o atendimento do doente entre todos os usuários do plano, ou seja, entre a imensa maioria de pessoas sadias, sempre que necessitar calcular o agravo. Porém, na prática, as empresas não viabilizaram a oferta obrigatória do agravo, seja porque não o oferecem ou em virtude do preço proibitivo fixado para esse tipo de cobertura. A CPI dos Planos de Saúde da Câmara dos Deputados apurou que, em 2003, o agravo para tratar HIV/Aids, por exemplo, chegava a R$ 5.223,24 mensais; para diabetes, o valor era de R$ 2.222,55; para o tratamento do câncer de mama, a mensalidade totalizava R$ 1.747,15. Portanto, esta medida criada pelo Consu e respaldada pela ANS é uma verdadeira ilusão: os planos fingem que oferecem e a Agência finge que fiscaliza. Lançada como uma alternativa para reduzir o impacto dos dois anos de exclusão de cobertura,
mesmo assim restrita para aquele universo de pessoas que pode arcar com mais esse gasto, trata-se de mais um engodo, uma medida que nem sequer saiu do papel.

Urgência e emergência

Após 24 horas da assinatura do contrato, a Lei 9.656/98 determina que haja atendimento dos casos de urgência e emergência. Porém, contrariando esta deliberação legal, uma resolução posterior buscou restringir, de forma significativa, a assistência à saúde nessas condições, o que criou situações absurdas para os usuários e resultou em mais um ônus para o Sistema Único de Saúde (SUS). A Resolução 13 do Consu limitou os atendimentos de urgência e emergência a somente 12 horas no ambulatório, nas hipóteses de o usuário ter um plano exclusivamente ambulatorial ou mesmo tendo um plano hospitalar, se estiver durante o período de carência do plano. A medida nega também assistência à saúde do usuário que possui plano hospitalar, se a urgência ou emergência não representar necessidade de internação. Para a gestante que possui plano com direito à cobertura hospitalar e obstétrica, é oferecido apenas atendimento ambulatorial por 12 horas, se ainda estiver cumprindo carência. Esta resolução é absolutamente ilegal, uma vez que, ao invés de regulamentar o atendimento dos casos de urgência e emergência garantidos na Lei, impõe uma série de restrições ao direito dos usuários.

Aumento por faixa etária

Os planos de saúde excluem ou "expulsam" muitos usuários idosos, especialmente pela imposição de elevados reajustes, decorrentes da alteração de faixa etária. Trata-se de uma verdadeira "exclusão pecuniária".
O aumento do valor da mensalidade em razão da idade do usuário foi outro abuso admitido pela Lei dos Planos de Saúde:

"Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E.
Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º, ou sucessores, há mais de dez anos."

A primeira regulamentação do aumento por faixa etária se deu por meio da
Resolução 06/98 do Consu, que estabeleceu sete faixas etárias: zero a 17 anos; 18 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; 70 anos ou mais.

De acordo com esta norma, a última faixa etária não poderia ter valor superior a seis vezes o valor da primeira faixa, ou seja, a variação máxima em termos percentuais entre elas é de 500%.

Com a entrada em vigor do Estatuto do Idoso (Lei 10.741/03), que reconheceu como idoso o indivíduo com idade igual ou superior a 60 anos, foi estabelecida uma nova disciplina para os reajustes por mudança de faixa etária. O Estatuto proibiu essa espécie de reajuste para os idosos:

"Art. 15. (...), parágrafo 3º. É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade."

Para adequar a regulamentação do reajuste por faixa etária a esta nova disposição legal, a ANS editou a Resolução Normativa 63, que estabeleceu dez faixas etárias: 0 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 54 a 58 anos; 59 anos ou mais. 

Esta resolução, válida para os contratos firmados a partir de janeiro de 2004, lamentavelmente manteve o percentual de 500%, que passou a ser diluído antes dos 60 anos. A única imposição do órgão foi impedir que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas fosse superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas. Impossibilitados de arcar com os pagamentos, justamente no momento em que seus salários são reduzidos em decorrência das baixas aposentadorias, os idosos muitas vezes são obrigados a abandonar os planos de saúde - com a aquiescência
da Lei dos Planos de Saúde e da ANS. 

Fragmentação da assistência

A legislação criou cinco tipos de planos, sendo um deles o plano referência, com ampla cobertura. Os demais são subplanos que cobrem atenção ambulatorial ou hospitalar, hospitalar com obstetrícia ou odontológica.
Essa oferta dos planos de saúde fragmentados é contrária à idéia de integralidade da assistência à saúde defendida pelas entidades de defesa dos usuários e pelas instituições da área médica.

Restrições de cobertura

Além das chamadas doenças preexistentes, os usuários de planos de saúde recebem negativas de cobertura sob diversos argumentos das operadoras. A Lei 9.656/98 impõe a todos os planos de saúde que sejam cobertas as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS), o que é um avanço, pois a maioria dos contratos anteriores à Lei exclui muitas patologias (como câncer, Aids, doenças congênitas ou crônicas) e ainda tratamentos como psicológicos, fonoaudiológos e para dependentes químicos, entre outros.

Quanto às restrições de cobertura, a Lei dos Planos de Saúde exclui:
 

• tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
• procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
• inseminação artificial;
• tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
• fornecimento de medicamentos importados não-nacionalizados;
• fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
• fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
• procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar;
• tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
• casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
  
  No entanto, a ANS restringiu os procedimentos que devem ser cobertos por meio da criação de um Rol de Procedimentos, previsto na Resolução Normativa 82. A limitação ou exclusão de cobertura é uma medida ilegal, porque contraria a própria natureza do contrato do plano de saúde, que teria a finalidade de garantir a saúde integral - e não apenas parte dela.
   

Exclusão de transplantes

A Lei dos Planos de Saúde, com a alteração promovida pela Medida Provisória 2.177-44, de 24 de agosto de 2001, estabeleceu que:

"Art. 10 (...) parágrafo 4º. A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS."

Com esta disposição, a Lei deu margem à incorreta interpretação de que a regulamentação poderia vir a restringir a cobertura de transplantes. E foi exatamente o que aconteceu.

A Resolução 12 do Consu restringe a cobertura de transplantes apenas a rins e córneas, deixando de fora transplantes de fígado, medulas, coração etc. Esta medida, que deveria apenas regulamentar a Lei 9.656/98, contraria claramente as disposições legais.

A cobertura, pelo menos, deve incluir todas as despesas necessárias à realização do transplante, inclusive as despesas assistenciais com doadores vivos, os medicamentos utilizados durante a internação, o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio (exceto medicamentos de manutenção), as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.

Exclusão de acidentes de trabalho

A Resolução 15 do Consu, anterior à criação da ANS, exclui, sem qualquer respaldo legal, a cobertura dos acidentes de trabalho e das doenças profissionais que seriam de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

O usuário de plano de saúde tem direito à cobertura de tratamento de qualquer doença ocupacional ou acidente de trabalho, com base na interpretação do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98.

Esta resolução mostra-se ilegal pois, na condição de norma inferior, não pode excluir ou restringir um direito garantido pela Lei, que é uma norma superior. E a Lei dos Planos de Saúde em momento algum permite a exclusão de cobertura de acidentes de trabalho, não podendo uma resolução posterior, cuja função é estabelecer meios para a fiel execução da Lei, criar tal exclusão.