A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lançou recentemente três novas normas sobre atendimento e prestação de informações ao consumidor de planos de saúde.

 

A mais recente delas foi divulgada na última quinta-feira (15/01) e fixa regras para o atendimento presencial e telefônico pelas operadoras em relação a solicitações de cobertura assistencial – ou seja, pedidos de consultas, exames, cirurgias e outros procedimentos. As medidas, porém, só entram em vigor em 14 de maio.

 

Outra norma, que exige a criação de uma área exclusiva no site das operadoras com informações sobre o contrato e a utilização do plano de saúde, está parcialmente em vigor desde 2 de janeiro.

 

Já a terceira nova regra traz diretrizes sobre a notificação do consumidor  antes do cancelamento do plano de saúde por inadimplência – permitido quando o consumidor deixa de pagar por mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de contrato, desde que ele seja comunicado até o 50º dia inadimplência, segundo a Lei de Planos de Saúde.

 

Veja, a seguir, mais detalhes sobre cada uma das novas normas e a avaliação do Idec sobre elas.

 

ATENDIMENTO SOBRE COBERTURA ASSISTENCIAL

(Resolução Normativa nº 395)

 

Principais pontos

 

- Abertura de postos de atendimento presencial nas capitais ou nas regiões de maior atuação dos planos (10% dos clientes da operadora e com pelo menos 20 mil usuários).

 

- Todas as operadoras devem ter canal de atendimento telefônico 24 horas, 7 dias por semana, para orientação sobre cobertura de procedimentos de urgência e emergência.

 

- As empresas de grande porte (mais de 100 mil clientes) devem ter canal telefônico 24h, 7 dias por semana para atender todas as demandas do consumidor; e as de pequeno e médio porte, canal telefônico durante os dias úteis e em horário comercial.

 

- Quando o consumidor solicitar cobertura de um procedimento, a operadora deve prestar informações imediatas. Caso não seja possível, deve responder em até cinco dias úteis ou dentro do prazo de atendimento fixado pela ANS para o procedimento, se este for inferior.

 

- Para procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva (sem urgência/ emergência), o prazo de resposta é de 10 dias.

 

- Em casos de urgência e emergência, as solicitações de cobertura de procedimento devem ser imediatamente autorizadas; em caso de negativa, a justificativa deve ser enviada por escrito ao consumidor em 24 horas por correspondência ou meio eletrônico . 

 

- É obrigatório o fornecimento de protocolo de atendimento.

 

Veja mais informações no site da ANS.

 

Quando entra em vigor: 14 de maio de 2016

 

Avaliação do Idec: a principal crítica do Idec é que a ANS considera o seu rol de coberturas obrigatórias como parâmetro para as operadoras justificarem uma negativa de atendimento. Mas a lista é limitada. A ONG defende que todos os procedimentos recomendados por profissional de saúde para o tratamento de doenças devem ser garantidos ao consumidor, como dispõe a Lei de Planos de Saúde, e fez essa proposta na consulta pública que discutiu a criação dessa norma. 

 

Outro ponto negativo é o prazo de até cinco dias para resposta sobre cobertura; o Idec propôs que, caso não fosse possível informar imediatamente, a operadora tivesse até 24 horas para responder a esse tipo de solicitação. O Instituto critica também a exigência limitada de postos de atendimento presenciais.

 

ÁREA EXCLUSIVA NO SITE DAS OPERADORAS

(Resolução Normativa nº 389)

 

Principais pontos

- Todas as operadoras devem dispor em sua página na internet de uma área de acesso exclusivo ao consumidor com informações sobre seu plano, como os dados cadastrais do usuário; o número de registro do plano; o tipo de contratação (individual/ familiar ou coletivo); data de início da cobertura, prazos de carência e de cobertura parcial temporária (quando houver); e área de abrangência. Essas regras já estão em vigor desde 1º de janeiro.

 

- A partir de 31 de agosto, essa área também deve apresentar um histórico de utilização do plano pelo consumidor, com informações sobre a data de realização do procedimento, do prestador (médico, hospital, laboratório etc.) e o valor pago pela operadora pelo atendimento.     

 

Quando entra em vigor: parte das regras já está valendo desde 02/01/2016; outra parte começa a valer em 31/08/2016.

 

Avaliação do Idec: A disponibilização da frequência de utilização dos procedimentos e seus custos é uma boa ferramenta para o consumidor ter mais controle do balanço entre o que paga para o plano e de quanto o plano paga para os prestadores da rede assistencial contratada. Pode servir como ferramenta para questionar aumentos abusivos de mensalidades, por exemplo. O Idec critica, no entanto, que a norma não tenha sido colocada em consulta pública para discussão com a sociedade.

 

Veja mais informações no site da ANS.

 

CANCELAMENTO DO PLANO POR INADIMPLÊNCIA

(Súmula nº 28/2015)

 

Principais pontos

- A notificação deve conter informações sobre a operadora (nome, número do CNPJ); identificação do consumidor e do plano contratado; valor do débito atualizado. Ela deve apresentar a forma e prazo para regularização da dívida, indicando meio de contato para o esclarecimento de dúvidas; e informar sobre a rescisão ou suspensão unilateral do contrato em caso de não regularização.

 

- A comunicação deve evitar o uso de linguagem técnica ou complexa que possa confundir o consumidor, e nunca utilizar termos que denotem constrangimento ou ameaça.

 

- Prevê a possibilidade de notificação por edital, publicada em jornal de grande circulação do local do último domicílio conhecido, quando o consumidor não é localizado no endereço conferido à operadora.

 

- Para a notificação por edital, a identificação do consumidor contratante será pelo número do CPF (Cadastro de Pessoas Físicas), com omissão dos dígitos de verificação, acompanhado do seu número de inscrição como cliente da operadora contratada. Não poderá ser feita a identificação do consumidor por meio de seu nome, sob a pena de ser configurada cobrança vexatória, nos termos do artigo 42 do CDC (Código de Defesa do Consumidor).

 

- Em caso de envio de carta com aviso de recebimento (AR), a mera entrega no endereço presume que o consumidor foi notificado, sem necessidade de sua assinatura.

 

Veja mais informações no site da ANS.

 

Em vigor desde: 1/12/2015

 

Avaliação do Idec: a primeira crítica é que o tema não passou por consulta pública, impedindo a participação democrática da sociedade. Fora isso, o Idec considera abusiva a previsão de que a mera entrega de carta com AR, mesmo sem assinatura, presuma que o consumidor foi notificado sobre o débito e que está ciente da possibilidade de cancelamento do plano. Além de tal regra ser contrária ao propósito da utilização de uma carta com AR em vez de uma carta comum, ela inverte o ônus da prova da notificação ao consumidor (que teria de provar que não recebeu o comunicado), colocando-o em situação de vulnerabilidade.

 

A notificação por edital, ao prever que a identificação do consumidor será feita pelo seu CPF em jornal de grande circulação, não está de acordo com o art. 6º, III, do CDC, pois não constitui comunicação clara e adequada ao consumidor. Ao mesmo tempo, a identificação pelo nome do consumidor caracterizaria cobrança vexatória nos termos do art. 42 do CDC. Assim, a disposição desse tipo de notificação é inócua e não está de acordo com o sistema de proteção ao consumidor.