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Intervenções em operadoras de planos de saúde: como proceder?

Idec auxilia consumidor como agir nessa situação

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Atualizado: 

16/08/2011

As recentes notícias de intervenções em operadoras de planos de saúde que passam por dificuldades financeiras ou administrativas - chamadas tecnicamente de direção fiscal ou direção técnica - alertaram os consumidores. O caso mais emblemático é o da Avimed, que conta com aproximadamente 400 mil usuários (dentre eles consumidores da Interclínicas, empresa que quebrou em 2004, cuja carteira foi vendida para a Saúde ABC e posteriormente transferida para a Avimed).

 
Caso você esteja pensando em adquirir um plano de saúde, o Idec recomenda que não contrate empresas que estejam passando por problemas. Contate a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através do telefone 0800-701-9656 ou pelo site www.ans.gov.br e se informe acerca da saúde financeira da operadora de plano de saúde que pretende contratar.
 
Por outro lado, se você já é consumidor de plano de saúde cuja operadora está sob direção técnica ou fiscal, fique atento às orientações do Idec:
 
# Direção técnica ou fiscal não significam necessariamente que a operadora vai quebrar. O processo de intervenção dura até 1 ano e tem como objetivo sanar os problemas detectados;
# Não só problemas financeiros ensejam a instauração de direção técnica ou fiscal, mas também evasão excessiva de consumidores, rotatividade exagerada de rede credenciada, criação de óbices ao acesso dos usuários a procedimentos, não cumprimento de metas de qualidade impostas pela ANS ou obstruções às atividades de monitoramento das atividades da operadora pela Agência, dentre outras;
# No processo de direção técnica ou fiscal nomeia-se um Diretor Fiscal ou Técnico, que atuará a fim de sanar os problemas que ensejaram a intervenção;
# Caso a intervenção não surta os efeitos desejados e a empresa quebre, deverão ser mantidas integralmente as condições dos contratos, sem restrição de direitos ou prejuízo para os beneficiários. Assim, devem ser mantidos, entre outros, a data de aniversário dos contratos, para efeitos de reajuste anual, bem como é vedado o estabelecimento de carência adicional pela operadora que alienar a carteira;
# Durante a operação de alienação da carteira também fica vedada a interrupção da prestação de assistência principalmente aos consumidores que estejam em regime de internação hospitalar ou em tratamento médico;
# Com relação à rede credenciada, somente poderá haver alteração mediante substituição por hospitais, laboratórios e profissionais de saúde do mesmo nível;
# A empresa que passar a oferecer os serviços de assistência à saúde aos usuários deve comunicá-los, por carta com aviso de recebimento, a transferência da carteira ocorrida.
# É importante esclarecer que o consumidor atualmente vinculado a empresa que passa por direção técnica ou fiscal tem a opção de escolher uma outra empresa para fazer um contrato de plano de saúde. Mas, nesta hipótese, terá que submeter ao cumprimento de carências - a não ser que a empresa admita a chamada "compra" de carências.
 
Caso você sofra recusa de atendimento de qualquer natureza, além de encaminhar denúncia à ANS, também é possível ajuizar ação judicial exigindo a prestação do serviço contratado perante o Juizado Especial Cível se a questão envolver o valor de até 40 salários mínimos.
 
Da mesma forma, se o consumidor sofrer dano moral ou material pela inexistência de atendimento de uma rede credenciada ou referenciada, poderá, com fundamento no Código de Defesa do Consumidor, exigir da operadora a reparação do dano.
 
Para o Idec, a descontinuidade da prestação de serviços é inadmissível, implica em quebra de contrato e desrespeito ao Código de Defesa do Consumidor, devendo ser denunciada à ANS e, quando necessário, à Justiça.

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