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Idec orienta sobre venda de carteira de planos de saúde individuais da Porto Seguro

Perguntas e respostas sobre a alienação da carteira de planos de saúde individuais da Porto Seguro para a Amil

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Atualizado: 

23/08/2011

Os consumidores que têm planos de saúde individuais com a operadora Porto Seguro estão preocupados com a mudança que passa a valer a partir de hoje, 1º de dezembro, pela qual a carteira da empresa passa a ser administrada pela Amil.

A fim de trazer esclarecimentos ao consumidor sobre as mudanças que estão ocorrendo, o Idec preparou uma série de perguntas e respostas sobre questões práticas dos contratos de planos de saúde, que seguem abaixo.

Para apoiar e defender os direitos de seus associados, o Idec também irá monitorar os processos de transferência da carteira da Blue Life para a Amil e da Amesp para a Medial, assim como o cumprimento das disposições contratuais. Denúncias de descredenciamento e de outros descumprimentos de contrato na alienação devem ser encaminhadas para planosdesaude@idec.org.br. É necessário que o consumidor guarde contrato e o guia de rede credenciada que, se preciso, serão solicitados pelo Instituto.
 

O que está acontecendo?

Em 24/10, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autorizou a venda da carteira de apólices de seguro saúde de clientes individuais da Porto Seguro para a Amil Assistência Médica Internacional. De acordo com o contrato firmado em 10 de outubro, a transferência da carteira será efetivada em 1º de dezembro de 2006.

Todos os contratos da Porto Seguro serão transferidos para a Amil?
 
Não. Segundo o anunciado pelas empresas, serão transferidos os contratos de planos de saúde individuais. Aqueles que possuem contratos coletivos continuarão na Porto Seguro.
 
A venda de carteiras de planos de saúde é legal?
 
Para o Idec, a possibilidade de livre negociação de carteiras de planos de saúde de operadoras saudáveis, sem que o consumidor seja consultado, é um desrespeito ao consumidor. Afinal, se o consumidor quisesse contratar outra operadora de plano de saúde que não a Porto Seguro, teria feito desde o início, pois o consumidor também escolhe os serviços que contrata com base na confiança que ele tem no fornecedor.

Todavia, a ilegalidade da prática de alienação de carteira não é um entendimento unânime entre advogados e juízes, havendo decisões em sentido contrário.

 
O Idec proporá ação judicial para impedir a venda de carteira pela Porto Seguro?
 
O Idec entendeu que nesse momento a melhor estratégia na defesa do consumidor não é a proposição de ação judicial para impedir a venda da carteira, mas sim atuar para garantir a manutenção do atendimento, com o mesmo padrão de qualidade, inclusive com a garantia de manutenção da rede credenciada (não só hospitais como também laboratórios, clínicas etc.).


Para tanto, o Idec monitorará todo o processo de transferência da carteira e, em caso de não manutenção do atendimento, com o mesmo padrão de qualidade (por exemplo, se houver descredenciamentos), tomará todas as medidas cabíveis, inclusive ações judiciais.

Não só a AMIL será monitorada, como também a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, que é o órgão governamental responsável pela regulação dos planos de saúde. Se houver problemas, a agência também será cobrada e acionada para que cumpra o seu papel, inclusive multando a operadora em caso de descumprimento do contrato.

Quais são os direitos dos consumidores nesse processo de alienação de carteira?

 

Para casos como esses, em respeito ao que dispõe o Código de Defesa do Consumidor (CDC), à Lei 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde) e a Resolução 112/05 da ANS, as operadoras são obrigadas a:

• manter integralmente as condições vigentes dos contratos sem qualquer restrição de direitos ou prejuízo aos beneficiários;

• não impôr carências adicionais;

• não alterar cláusulas de reajuste ou data do aniversário dos contratos;

• manter a rede credenciada e, havendo alteração da rede credenciada ou referenciada, respeitar o que dispõe a Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9656/98, art. 17): enviar carta aos consumidores com 30 dias de antecedência e substituir o prestador por outro equivalente;

• não interromper a prestação do serviço de assistência médica hospitalar, principalmente para casos de internação ou tratamento continuado.

• Enviar correspondência aos consumidores comunicando a transferência da carteira.

Vale lembrar que durante o processo de alienação da carteira, a Porto Seguro é obrigada a prestar o serviço aos consumidores.

A Amil será obrigada a manter a mesma rede credenciada oferecida pela Porto Seguro?

Sim. É o que determina a Lei 9.656/98 e a Resolução Normativa 112/05 da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Segundo essas normas, em caso de alienação de carteira as condições contratuais anteriores devem ser mantidas integralmente. Isso também vale para a rede credenciada.

Quanto à forma como deve ocorrer a substituição de prestadores de serviços (seja em caso de alienação de carteira ou não), há regras específicas na lei e na resolução apenas com relação aos hospitais: o consumidor deve ser avisado com 30 dias de antecedência e o prestador descredenciado deve ser substituído por um equivalente. No caso de hospitais, a equivalência envolve qualidade do serviço prestado, número de leito disponíveis, equipamentos disponíveis etc..

A ausência de disposição na lei ou na resolução acerca da forma como deve ocorrer a substituição de outros prestadores (clínicas, laboratórios etc.) não pode ser considerada como uma autorização para que haja descredenciamento sem qualquer critério.

Permanece a obrigação da operadora de plano de saúde de respeitar o contrato assinado com o consumidor - a rede credenciada faz parte do contrato. E, mesmo que a Lei 9.656/98 e a Resolução 112/05 sejam omissas com relação a outros prestadores que não hospitais, aplica-se ao caso o que dispõe o Código de Defesa do Consumidor, que proíbe modificações unilaterais do contrato (art. 51, XIII). Assim, por analogia, aplica-se a outros prestadores a mesma regra do descredenciamento dos hospitais: aviso do consumidor com 30 dias de antecedência e substituição por prestador equivalente.

Além disso, a própria Amil assumiu, em correspondência que está enviando aos consumidores, a obrigação de manter as mesmas condições contratuais. Tal comunicação passa a fazer parte do contrato e a obriga frente aos consumidores.

Meu contrato muda? Se tenho contrato antigo, ele será adaptado com a transferência de carteira?
 
Não, o seu contrato não muda. Mesmo ocorrendo a alienação da carteira, os contratos permanecem os mesmos. Só muda a empresa contratada, o restante permanece igual. Assim, se você tem contrato antigo (anterior a janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei 9.656/98), ele assim permanece.
 
Continuarei tendo reembolso? O procedimento será o mesmo?
 
O contrato não muda. Sendo assim, se o contrato prevê reembolso e como proceder para tanto, permanece a mesma regra. O Idec verificou que a Amil também comercializa contratos com previsão de reembolso e já tem, portanto, experiência na condução desse tipo de procedimento. Mas, se mesmo assim, ocorrerem problemas, encaminhe a denúncia ao Idec para que as providências necessárias sejam tomadas.
 
Muda algumas coisa nos reajustes? (data, percentual, etc)?
 
Não. Como dito anteriormente, os contratos permanecem os mesmos, mesmo com a alienação da carteira. Permanece a mesma data base de reajuste e as mesmas regras de reajuste. Se o contrato é antigo, a questão do reajuste anual continua (aplicação de índices maiores dos que são estabelecidos pela ANS para os contratos novos).
 
Para quem devo pagar a mensalidade?
 
Como a transferência acontece em 01 de dezembro, até 30 de novembro é a Porto Seguro que presta o serviço, e deve receber por ele. Assim, a mensalidade de novembro tem que ser paga para a Porto Seguro, e a de dezembro para a Amil.

Se você tem o pagamento da mensalidade em débito automático preste atenção em dezembro para não pagar a mensalidade para a Porto Seguro. O correto é que esta operadora não proceda ao desconto do valor da mensalidade de sua conta (já que não é mais ela que deve receber) mas, para previnir, o Idec aconselha que seja retirado o débito automático e paga a mensalidade para a Amil através do boleto, voltando ao débito automático com o banco apenas depois que a Amil contratar esse serviço com o banco.

Qualquer cobrança indevida por débito automático em dezembro é de responsabilidade da Porto Seguro.

Devo mudar de plano de saúde?
 

Na decisão sobre a adaptação do contrato antigo ou sobre a contratação de plano de saúde com outra operadora (se o consumidor, por exemplo, perdeu a confiança no plano em decorrência da alienação) devem ser levados em consideração alguns fatores como preço, carências, rede credenciada, cobertura do plano etc. O Idec elaborou algumas dicas para orientá-lo.

• Verifique se a operadora possui registro na ANS e se está sob direção fiscal ou técnica (www.ans.gov.br e 0800 701 9656)

• Leia o contrato antes de assiná-lo e exija uma cópia dele e da relação atualizada dos prestadores credenciados (que também é parte do contrato).

• Se contratar através de um corretor, saiba que suas informações e "promessas" obrigam a operadora a cumpri-las (ele representa a empresa). Exija tudo por escrito.

• Para escolher um plano de saúde, equacione os preços e reajustes (inclusive por faixa etária) com o orçamento doméstico e considere as necessidades e características suas e de toda a família (como a existência de doenças preexistentes, pessoas idosas, mulheres em idade fértil etc.).

• Se houver "compra" de carências já cumpridas em outra empresa, exija por escrito, e solicite à operadora cópia das regras da "compra" de carência (normalmente aditivo contratual) de maneira detalhada.

• Não omita doenças ou lesões ao preencher a declaração de saúde. Diante de questionamentos genéricos, detalhe, na própria declaração, a doença da qual é portador. Não se influencie por corretor ou atendente e, em caso de dúvida, solicite orientação médica, que é um direito assegurado pela lei.

• Doença ou lesão preexistente é aquela que o consumidor sabe ser portador quando da contratação do plano de saúde. Assim, o que vale é seu conhecimento sobre seu estado de saúde.

• Exija, por escrito, da operadora, a declaração quanto ao enquadramento como portador de preexistente ou não, e o detalhamento dos procedimentos passíveis de exclusão durante 24 meses, especialmente se tiver respondido SIM para alguma das perguntas da declaração de saúde.

• Saiba que, no contrato de seguro saúde, o sistema de reembolso significa que você paga antecipadamente para depois receber parte do valor desembolsado. Planos de medicina de grupo, autogestões e cooperativas dispõem de rede credenciada, sem pagamento adicional ou antecipado.

 

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