O plano de saúde SulAmérica enviou comunicado a seus clientes oferecendo ampliação de procedimentos médicos cobertos por meio de assinatura de um aditivo contratual e de acréscimo em sua mensalidade. Essa não é a primeira vez que a empresa adota a prática, tendo enviado carta no mesmo sentido em maio de 2007.

A proposta está sendo enviada apenas para consumidores dos chamados planos antigos (assinados antes de janeiro de 1999) e oferece novas coberturas médico-hospitalares, sem prazo de carência, para os seguintes procedimentos: marcapasso; cirurgia de miopia e hipermetropia (refrativa) respeitadas as diretrizes e limites do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); acupuntura; diálise e hemodiálise (pacientes crônicos); cirurgia plástica reconstrutiva de mama em decorrência de tratamento de câncer; transtornos psiquiátricos por uso de substâncias químicas, psicoterapia de crise e os demais transtornos previstos no Rol da ANS; colocação de banda gástrica para obesidade mórbida com índice de massa corporal (IMC) superior a 35, respeitadas as diretrizes do Rol; tratamento cirúrgico de epilepsia; tratamento pré-natal de hidrocefalias e cistos cerebrais; teste quantitativo de Hepatite B; demais procedimentos constantes do Rol editado pela ANS.

Ressaltamos que a proposta apresentada pela empresa não significa que o contrato será adaptado à Lei 9656/98 (Lei de Planos de Saúde), pois a adesão à proposta não altera as demais cláusulas do contrato, como com relação a reajustes, por exemplo.

Para o Idec, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) já assegura aos consumidores vinculados a contratos antigos o acesso aos procedimentos agora oferecidos pela Sul América via aditivo contratual, assim como outros procedimentos não previstos no contrato, mesmo nos casos em que há cláusula contratual indicando que determinados procedimentos não estão com cobertura contemplada. A cláusula que limita a cobertura pode ser considerada nula de pleno direito, visto que estabelece desvantagem exagerada ao consumidor (artigo 51, IV, §1º, I, II, III).

Além disso, faz parte da própria natureza do contrato de assistência à saúde a cobertura de todos os procedimentos necessários para a manutenção e preservação da saúde e da vida do beneficiário, não podendo ser admitida a exclusão de cobertura nesse tipo de contratação.

A maioria das decisões no Poder Judiciário, em situações em que o consumidor precisa recorrer à Justiça para ter garantida a cobertura de procedimentos que a operadora tenta negar, tem sido favorável ao consumidor. Recentemente foi divulgada pesquisa realizada pelo sanitarista Mário Scheffer sobre ações judiciais em 1ª e 2ª instância em São Paulo que abordavam a questão da cobertura de planos de saúde, entre os anos de 1999 e 2004: em mais de 70% dos casos é dado ganho de causa ao consumidor.

À parte a proposta da SulAmérica, o consumidor deve saber que lhe é garantida a possibilidade de adaptar o seu contrato a todos os termos desta lei (associados ao Idec podem obter maiores informações sobre o assunto na seção Autoconsulta, tema Planos de Saúde, item Adaptação do contrato antigo). Dessa forma, orientamos os consumidores a ler atentamente a proposta e avaliar bem a situação antes de fazer a opção (veja dicas abaixo). Não deixar de analisar o contrato atual, para saber se os procedimentos oferecidos já estão, ou não, previstos. Em caso de dúvida, devem ser solicitadas mais informações à empresa (se possível, por escrito), assim como cópia do contrato - se não a tiver.

O consumidor tem o direito de receber todas as informações previamente e de forma clara, prerrogativa resguardada pelo art.6º, III do CDC. Caso encontre dificuldades, envie correspondência à empresa fazendo valer esse direito (acesse aqui o modelo de carta). As necessidades de saúde do consumidor e de seus familiares també