A Avimed anunciou nesta semana a venda da sua carteira de usuários para a Itálica. A notícia causou preocupação pelo fato do negócio ter se concretizado sem a autorização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Preocupa ainda mais o fato da transferência ter ocorrido para operadora de plano de saúde que a própria ANS, em sua avaliação das operadoras, classifica como mal avaliada. Entre os critérios analisados pela ANS estão as avaliações: de Atenção à Saúde; Econômico-Financeira; de Estrutura e Operação; e de Satisfação dos Beneficiários.

O consumidor usuário da Avimed tem o direito de permanecer sendo atendido por esta operadora enquanto a transferência de carteira não se concretiza. E essa concretização somente ocorrerá depois da autorização da ANS.

Consumidor que tem contrato individual assinado a partir de janeiro de 1999 (contrato novo)

A partir de 15 de abril começa a valer a portabilidade de carências, que consiste na possibilidade de mudar de operadora de plano de saúde sem ter que cumprir novas carências.

O direito à portabilidade de carências pode ser exercido no mês de aniversário do contrato ou no mês seguinte. É possível mudar para plano de saúde equivalente ou inferior. Além disso, o consumidor deve ter ficado no plano do qual quer sair por 2 anos e, em caso de pessoas com doenças pré-existentes, 3 anos. O Idec entende que, como a Itálica sucede a Avimed, esse prazo pode ser contado desde a data em que o consumidor contratou a Avimed.

Consumidor que tem contrato coletivo

Contrato coletivo é aquele em que, na contratação, existe um intermediário entre a operadora de plano de saúde e o consumidor. Esse intermediário pode ser a empresa empregadora do consumidor, uma associação ou um sindicato.

Nesses contratos não há portabilidade de carências. O Idec aconselha o consumidor a conversar com a associação, empresa ou sindicato que atuam como intermediários, a fim de que estes negociem com outras operadoras a transferência da carteira sem carências ou com carências reduzidas.

Consumidor que tem contrato individual assinado antes de janeiro de 1999 (contrato antigo)

Nesse tipo de contrato também não há portabilidade de carência. O Idec aconselha que o consumidor negocie diretamente com outras operadoras a possibilidade de se transferir sem necessidade de cumprir carências, ou cumprindo carências parciais.

Existe ainda no mercado de planos de saúde a possibilidade de contratar o agravo. Nesse caso, o consumidor paga mais caro para não ter que cumprir carência. As operadoras de planos de saúde, todavia, não são obrigadas a oferecer agravo.

Entenda o caso da Avimed

Desde abril de 2008 a Avimed estava operando em regimes de direção técnica e fiscal. Ou seja, a operadora apresentava problemas econômico-financeiros e administrativos e estava sob intervenção da ANS. Como os problemas não foram sanados, em 19 de fevereiro deste ano a Agência determinou que a Avimed transferisse os consumidores usuários de seus planos para outra operadora.

Pelas regras da ANS (Resolução Normativa 112/05), o processo de transferência, chamado tecnicamente de alienação compulsória, somente pode ser concretizado com a concordância da Agência. As empresas, entretanto, burlaram essa regra e anunciaram que a Itálica já estava atendendo os consumidores da Avimed, mesmo sem a manifestação da ANS.

1. Havendo a venda da carteira, quais são os direitos dos consumidores?

Para casos como esses, em respeito ao que dispõe o Código de Defesa do Consumidor (CDC), a Lei 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde) e a Resolução 112/05 da ANS, as operadoras são obrigadas a:

• manter integralmente as condições vigentes dos contratos sem qualquer restrição de direitos ou prejuízo aos beneficiários;
   
• não impôr carências adicionais;
   
• não alterar cláusulas de reajuste ou data do aniversário dos contratos;
   
• manter a rede credenciada e, havendo alteração da rede credenciada ou referenciada, respeitar o que dispõe a Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9656/98, art. 17): enviar carta aos consumidores com 30 dias de antecedência e substituir o prestador por outro equivalente;
   
• não interromper a prestação do serviço de assistência médica hospitalar, principalmente para casos de internação ou tratamento continuado;
   
• enviar correspondência aos consumidores comunicando a transferência da carteira.

Vale lembrar que durante o processo de alienação da carteira, permanece o dever da Avimed de prestar o serviço aos consumidores.

2. A rede credenciada deve ser mantida?

Sim. É o que determina a Lei 9.656/98 e a Resolução Normativa 112/05 da ANS. Segundo essas normas, em caso de alienação de carteira as condições contratuais anteriores devem ser mantidas integralmente. Isso também vale para a rede credenciada.

Quanto à forma como deve ocorrer a substituição de prestadores de serviços (seja em caso de alienação de carteira ou não), há regras específicas na lei e na resolução apenas com relação aos hospitais: o consumidor deve ser avisado com 30 dias de antecedência e o prestador descredenciado deve ser substituído por um equivalente. No caso de hospitais, a equivalência envolve qualidade do serviço prestado, número de leito disponíveis, equipamentos disponíveis etc..

A ausência de disposição na lei ou na resolução acerca da forma como deve ocorrer a substituição de outros prestadores (clínicas, laboratórios etc.) não pode ser considerada como uma autorização para que haja descredenciamento sem qualquer critério.

Permanece a obrigação da operadora de plano de saúde de respeitar o contrato assinado com o consumidor - a rede credenciada faz parte do contrato. E, mesmo que a Lei 9.656/98 e a Resolução 112/05 sejam omissas com relação a outros prestadores que não hospitais, aplica-se ao caso o que dispõe o CDC, que proíbe modificações unilaterais do contrato (art. 51, XIII). Assim, por analogia, aplica-se a outros prestadores a mesma regra do descredenciamento dos hospitais: aviso do consumidor com 30 dias de antecedência e substituição por prestador equivalente.