Anunciado em 5 de dezembro, o Programa de Aceleração do Crescimento (PAC) da saúde traz medidas sobre três aspectos dos planos de assistência médica: a instituição da portabilidade de carências, mudanças nas regras de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) e a criação de um fundo garantidor para utilização em casos de quebra de operadoras.

A previsão é a de "Encaminhar ao Congresso, em 2008, projeto de lei contemplando a portabilidade, ressarcimento e implantação de um fundo garantidor, assegurando condições adequadas de concorrência que sejam benéficas para o consumidor e para o funcionamento do mercado de saúde suplementar".

Enquanto as demais medidas na área possuem metas de implementação traçadas, para as medidas em planos de saúde elas não existem. Em seu discurso na apresentação do plano, o Ministro José Gomes Temporão falou em discutir tais medidas.

Portabilidade de carências

"Viabilizar a portabilidade das carências nos Planos de Saúde, eliminando a necessidade de cumprimento de novos prazos quando da mudança de operadora". (PAC, item 2.15.1)

A portabilidade é a possibilidade de o consumidor mudar de plano de saúde sem ser obrigado a cumprir carências novamente. É chamado de carência o prazo em que o consumidor, embora pague pela assistência médica, não pode utilizá-la. Ao facilitar a movimentação de consumidores entre operadoras, estimula-se a concorrência e, em conseqüência, melhoria na qualidade dos serviços e diminuição de preços.

As carências podem chegar ao período de dois anos nos casos de "doenças preexistentes", inviabilizando a migração para outro plano em caso de insatisfação (pela má prestação do serviço, pelo aumento demasiado de mensalidades etc.). O próprio conceito de doença preexistente não é reconhecido pela classe médica e tampouco definido na lei. É praticamente impossível em muitas situações saber quando o consumidor "ganhou" a doença. 

Hoje, as operadoras aceitam consumidores vindos de outras operadoras sem cumprimento de carências se lhes interessar, ou seja, se o consumidor for uma pessoa jovem, sadia e sem histórico de doenças. Ficam prejudicados os idosos e os que estão em tratamento médico ou que tenham passado por ele. Dessas, por poderem representar custos ao plano de saúde, geralmente são exigidas carências.

A implantação da portabilidade de carências é medida justa e de estímulo à melhora do próprio mercado de planos de saúde. Já foi proposta e discutida diversas vezes pelo Governo Federal e, dessa vez, espera-se que a proposta saia do papel.

Mesmo que implantada, para que a portabilidade seja efetiva na garantia de mobilidade dos consumidores, em especial idosos e pessoas portadoras de patologias, é necessário que suas regras não sejam restritivas. Caso a portabilidade seja limitada a clientes com contratos assinados a partir de determinada data - por exemplo, da data de entrada em vigor das novas regras de portabilidade - o problema de quem hoje tem plano de saúde e quer mudar sem cumprir carências não será resolvido.

Ressarcimento ao SUS

"Estabelecer novas formas de ressarcimento ao SUS baseado num valor per capita, com alterações na Lei 9.656/98, art. 32". (PAC, item 2.15.3)

Se o SUS prestar serviços aos usuários de planos de saúde, a lei determina que a operadora deve ressarcir esses gastos. Para tanto, hoje se utiliza como método a cobrança dos procedimentos de acordo com os valores estabelecidos na Tunep (Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos).

No entanto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não efetua a cobrança de todos os procedimentos prestados pelo SUS aos usuários de planos de saúde. Se o contrato do consumidor exclui uma doença (como AIDS) ou um procedimento (radioterapia, quimioterapia, hemodiálise etc.), mesmo que de forma ilegal, a Agência não efetiva a cobrança. Além disso, o órgão não obriga que tratamentos custosos, como transplantes de coração, fígado e medula, sejam prestados aos consumidores pelas operadoras, ficando tudo a cargo do SUS, sem que haja ressarcimento.

Por conta disso, segundo a própria ANS, do total de R$ 1,1 bilhão gastos pelo SUS com clientes de planos de saúde entre 2000 e 2006 (822 mil procedimentos), apenas 502 milhões de reais são passíveis de cobrança pela Agência. E, mesmo desses 502 milhões de reais, apenas 408 milhões foram cobrados, e as operadoras pagaram só 79 milhões!

A nova proposta do Governo Federal é que os planos de saúde deixem de ser cobrados por procedimento realizado e passem a pagar uma quantia fixa por usuário de seu plano.

Como a proposta não foi adequadamente explicada e esmiuçada, é cedo para analisá-la, mas preocupa o Idec. Isso porque o pagamento de um preço fixo pelas operadoras pode estimular ainda mais o "jogo de empurra" de seus usuários para o SUS, mesmo que eles tenham pago para ser atendidos pelo plano de saúde. Além disso, são muitos os hospitais - e muitos vendem plano de saúde próprio - que atendem concomitantemente SUS e planos de saúde, podendo haver fraudes na cobrança. Exemplo: o consumidor é atendido no hospital como plano de saúde, mas registra-se sua entrada como usuário do SUS.

Fundo garantidor

"Criar fundo garantidor, com recursos oriundos das operadoras, para a manutenção da assistência à saúde do beneficiário pela operadora que esteja assumindo a carteira da operadora insolvente, com qualidade e segurança econômicofinanceira". (PAC, item 2.15.2)

A proposta de criação de um fundo garantidor para situações de "quebra" de operadoras pode ser uma solução para um problema que acontece cada vez mais. E quem tem pago a conta é o consumidor, que passa para as mãos de empresas que, em contrariedade à lei, diminuem a qualidade dos serviços prestados.

Alguns casos são emblemáticos, como o da Interclínicas e da Unimed São Paulo.

Mais do que criar um fundo que garanta a assistência em caso de quebra de operadora, faltam medidas que a impeçam. Até o momento, a atuação da ANS vem sendo deficiente, incapaz de propiciar um mercado de planos de saúde seguro e saudável, em obediência às finalidades para as quais foi criada. Além de omissões, notam-se graves falhas em relação à eficiência e à oportunidade das medidas tomadas, à transparência das ações e à proteção dos consumidores.

Dada a falta de detalhamento sobre a forma como será constituído e gerido o fundo garantidor, não há como analisá-lo em profundidade. Mas o consumidor tem motivos para ficar preocupado pois, como sempre fazem, as operadoras provavelmente tentarão transferir ao usuário o que gastarem com o fundo, aumentando ainda mais as mensalidades.