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Plano de saúde vendido: rede de atendimento deve ser equivalente

Ao julgar ação do Idec, STJ não acolhe pedido de que Unimed-Rio mantenha rede da Golden Cross, mas garante que direitos do consumidor sejam preservados

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Atualizado: 

21/09/2017

O STJ (Superior Tribunal de Justiça) determinou que a Unimed-Rio deve manter as mesmas condições contratuais do plano de saúde para os usuários que eram da Golden Cross, comprada por ela em outubro de 2013. 

A decisão, proferida em 11 de novembro, foi motivada por uma ACP (ação civil pública) do Idec contra as duas operadoras e a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que exigia que toda a rede assistencial (médicos e outros profissionais de saúde, laboratórios, clínicas e hospitais) fosse assegurada aos consumidores. 

Embora não tenha acolhido o pedido do Instituto, o STJ garantiu que os direitos dos consumidores sejam preservados, interpretando bem as regras da ANS (Resolução Normativa nº 112/2015) para a chamada “alienação voluntária de carteira” - nome técnico para a venda de uma base de clientes para outra operadora. 

A Corte entendeu que a rede de prestadores não precisa ser exatamente igual, mas deve ser equivalente em qualidade, quantidade, localização e experiência, de modo que o padrão do contrato originalmente celebrado pelo consumidor seja mantido. Além disso, reforçou a necessidade de comunicação prévia em caso de troca de prestadores. 

A decisão também abre a possibilidade de que os consumidores entrem com ações individuais no caso da Golden Cross e Unimed Rio, caso as regras previstas nas resoluções da ANS, na Lei de Planos de Saúde e no CDC (Código de Defesa do Consumidor) não sejam devidamente respeitadas.

Para o Idec, o entendimento do STJ é positivo. “Embora a decisão tenha sido desfavorável ao nosso pedido, ela é positiva para os consumidores, pois interpreta as normas da ANS de acordo com o CDC e garante o mesmo padrão de qualidade do plano de saúde”, avalia o advogado Christian Printes.

Principais pontos 

Segundo a decisão, a troca de prestadores da rede é permitida, mas deve obedecer às regras da ANS e da Lei de Planos de Saúde, principalmente os seguintes itens:  

1. Em caso de troca da rede, o profissional ou estabelecimento deve ser trocado por outro equivalente: para garantir que o consumidor tenha um prestador de serviço de saúde equivalente em qualidade, quantidade, localização e experiência, de modo que o padrão do contrato originalmente celebrado entre o consumidor e o plano vendido seja mantido. Essa verificação de equivalência pode ser feita tanto pelo consumidor quanto pela ANS. 

2. A troca de prestador de serviço deve ser efetivamente comunicada à ANS e aos consumidores: a ANS deve ter ciência da troca de prestador de serviço. Para os consumidores, a divulgação deve ser feita na internet, em jornais de grande circulação, em canais de atendimento ao consumidor e até mesmo por meio de comunicação individual, como carta registrada.  

3. Internação iniciada antes da substituição do prestador de serviço deve ser mantida: caso o consumidor esteja internado em hospital ou clínica credenciados ao seu plano no momento da venda da carteira para outra operadora, a internação deve ser mantida até a recuperação do paciente e que ele receba alta. 

Entenda o caso

O Idec entrou com ação civil pública na Justiça Federal contra as operadoras Golden Cross e Unimed-Rio e contra a ANS, em novembro de 2013, a fim de garantir que toda a rede assistencial fosse assegurada pela Unimed-Rio aos ex-clientes de planos individuais da Golden Cross. 

Após comprar a Golden Cross, a Unimed-Rio anunciou que a rede assistencial só seria mantida até 30 de novembro daquele ano. Diante da urgência do caso, o Instituto entrou com um pedido de liminar para que a Justiça obrigasse a Unimed a manter toda a rede; anulasse a venda da operadora; ou desse portabilidade especial aos consumidores para que pudessem trocar de operadora sem cumprir carência, se assim desejassem.

Contudo, apesar da violação aos direitos dos consumidores ser nítida, em outubro de 2014, o juiz julgou a ação de forma desfavorável aos consumidores, por entender que a Unimed-Rio vinha cumprindo com a Lei de Planos de Saúde quanto à manutenção da rede de hospitais, e que não havia imposição legal para que clínicas, médicos, laboratórios e rede ambulatorial fossem mantidas pela Unimed-Rio.

O Idec recorreu da decisão ao TRF5 (Tribunal Regional Federal da 5º Região), argumentando que houve falha na informação sobre a transferência da carteira entre as operadoras, além de descumprimento de oferta e práticas abusivas em relação à mudança dos hospitais e clínicas até então credenciados ao plano.

O Tribunal, todavia, manteve a decisão desfavorável aos consumidores. O Idec, então, entrou com o recurso perante o STJ para resguardar o direito dos consumidores não somente aos hospitais credenciados, mas a toda a rede (clínicas, laboratórios, médicos e demais prestadores de serviço de saúde).