A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) editou a Resolução Normativa nº 262, publicada no último dia 2 de agosto no Diário Oficial da União, que trouxe o novo rol de procedimentos de cobertura obrigatória, ou seja, listou exames, consultas, cirurgias e tratamentos que, indiscutivelmente, devem ser cobertos pelos planos de saúde.
 

A lista contempla mais de 60 novos itens, com 41 tipos de cirurgias por vídeo, por ser um procedimento menos invasivo que o tradicional, entre elas a cirurgia bariátrica ou gastroplastia (redução do estômago). Foram incluídos também 13 novos exames, alguns novos tratamentos (como a terapia imunobiológica endovenosa para tratamento de artrite reumatoide, artrite psoriática, doença de crohn e espondilite anquilosante) e novas tecnologias (PET-SCAN oncológico, agora coberto para pacientes portadores de câncer colo-retal com metástase hepática potencialmente ressecável, e oxigenoterapia hiperbárica, coberto agora para o tratamento do pé diabético) e ampliado o número de consultas para nutricionistas e terapia ocupacional. 

 

Além disso, foi definido que devem ser cobertas as despesas com taxas de paramentação, acomodação e alimentação do acompanhante da gestante durante o pré-parto, parto e pós-parto imediato, bem como que nos procedimentos da cobertura obrigatória que envolvam a colocação, inserção ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais, a sua remoção ou retirada também tem cobertura assegurada.

 

A atualização vale para os contratos novos, ou seja, firmados a partir de 1999 ou adaptados à Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e a obrigatoriedade de atendimento dos novos procedimentos começa a valer em 1º de janeiro de 2012.

 

Apesar das inclusões positivas, permanecem de fora outros procedimentos fundamentais para o restabelecimento da saúde do paciente, em especial os transplantes, que já são cobertos pelo SUS (Sistema Único de Saúde) como o de coração, de fígado e de pulmão. 

 

Com relação ao processo de revisão do rol de procedimentos de cobertura obrigatória pela ANS, cabe observar que tal listagem deve ser elaborada e revista com base na evolução da medicina e das demais áreas da saúde nele abarcadas e no melhor tratamento a ser dado ao paciente, razão pela qual critérios relacionados ao custo, demanda e disponibilidade dos procedimentos não são válidos para impedir a inclusão de procedimentos no rol.

 

Porém, parece que critérios como estes foram utilizados pela Agência nesta última revisão do rol, já que nem todos os procedimentos sugeridos por entidades de especialidades médicas durante as reuniões do grupo técnico formado pela agência foram incluídos.

 

Há que se observar que a Lei 9.656/98 garante aos consumidores contratantes de planos de saúde a cobertura de todas as patologias listadas pela OMS (Organização Mundial da Saúde). Segundo o parágrafo 4º do artigo 10 da Lei 9.656/98, compete à ANS “definir a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade”. 

 

O parágrafo 4º não pode ser lido e interpretado isoladamente, sem se levar em consideração o disposto no caput do artigo ao qual pertence (artigo 10). Sendo assim, o Idec considera que qualquer regulamentação da ANS que exclua procedimentos necessários ao tratamento das doenças listadas pela OMS é ilegal, não podendo subsistir.

 

Também é dever da ANS se pautar pelo que dispõe a sua lei de criação (Lei nº 9.961/2000), que coloca como competência da agência a promoção da “defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde”, devendo esta contribuir “para o desenvolvimento das ações de saúde no País” (art. 3º). 

 

Não se mostra possível, portanto, que a ANS, no exercício de seu poder regulamentar, ao estabelecer o rol de coberturas obrigatórias, restrinja direitos assegurados em leis. O rol de procedimentos da ANS deve ter como principal finalidade assegurar o cumprimento do que dispõe o artigo 11 da Lei 9.656/98, evitando abusos por parte das operadoras de planos de saúde. Cabe à ANS, a partir de critérios técnicos e de forma transparente, elencar os procedimentos de alta complexidade e adotar as medidas necessárias, inclusive fiscalizatórias e punitivas, para que outros procedimentos não sejam excluídos sob a alegação de preexistência. 

 

E, o Código de Defesa do Consumidor estabelece que são nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, sendo presumida exagerada aquela que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

 

Assim, as limitações impostas pelo rol elaborado pela ANS que por ventura impedirem que o consumidor tenha acesso ao tratamento adequado para a doença que o acomete e acabarem, na prática, por excluir a cobertura da própria doença pelo plano de saúde podem ser questionadas, com base na Lei de Planos de Saúde e no Código de Defesa do Consumidor.