Nenhuma empresa de assistência à saúde pode, por qualquer motivo, recusar o ingresso de um consumidor no plano de saúde (art. 3º, IV da Constituição Federal, art. 39, IX do Código de Defesa do Consumidor e art. 14 da Lei 9.656/98 - este último dispositivo legal se aplica exclusivamente aos planos de saúde firmados a partir de 1999).

Uma das mais graves exclusões de cobertura diz respeito às chamadas "doenças e lesões preexistentes". Do ponto de vista médico, esse conceito não tem nenhum fundamento, pois em grande parte das situações é impossível determinar o momento exato do surgimento de uma doença. Mas a Lei as definiu como sendo aquelas que o usuário do plano de saúde tem conhecimento de ser portador no momento da assinatura do contrato. Nos planos antigos (aqueles assinados ante de 1998) é comum constar no contrato a "exclusão de doenças e lesões preexistentes", o que tem sido rechaçado pelo Judiciário com base principalmente no Código de Defesa do Consumidor.

Nos planos novos (contratados a partir de 1999), para saber se o consumidor tem doenças ou lesões preexistentes, a operadora exige, no momento da contratação, o preenchimento de uma declaração de saúde. Trata-se de um formulário que deve ser preenchido pelo titular e seus dependentes, atestando se são portadores de doenças e/ou lesões. Se o consumidor não tiver conhecimento, a doença não pode ser considerada preexistente.

Se o consumidor tiver alguma doença ou lesão preexistente, ficará sujeito à "cobertura parcial temporária", que consiste em uma carência de dois anos para inúmeros procedimentos relacionados, entre eles cirurgias, internação em leitos de alta tecnologia, exames caros, procedimentos de alta complexidade, entre outros constantes em lista elaborada pela ANS. Neste caso, o usuário paga, durante os dois primeiros anos de carência, o mesmo valor da mensalidade de uma pessoa que não tem doença preexistente. Segundo as entidades médicas, a suspensão, por dois anos, no atendimento de diversos procedimentos que estão no rol pode prejudicar a saúde e a vida dos pacientes.