Para os contratos antigos, firmados até 1998, não está previsto o fornecimento de próteses e órteses, mas o Idec entende que o consumidor tem direito a recebê-las. O entendimento do Idec se estende também aos contratos adaptados. (art. 39, V, e em casos de cláusula contratual restritiva o artigo 51, IV e parágrafo 1º, I; II e III do Código de Defesa do Consumidor). Há inúmeras decisões judiciais no mesmo sentido.
Próteses e órteses utilizadas nas cirurgias:
Para os contratos antigos, firmados até 1998, não está previsto o fornecimento de próteses e órteses, mas o Idec entende que o consumidor tem direito a recebê-las. O entendimento do Idec se estende também aos contratos adaptados. (art. 39, V, e em casos de cláusula contratual restritiva o artigo 51, IV e parágrafo 1º, I; II e III do Código de Defesa do Consumidor). Há inúmeras decisões judiciais no mesmo sentido.
Os contratos novos, ou seja, os firmados a partir 1999, excluem o fornecimento de próteses e órteses para fins estéticos e que não estejam ligadas ao ato cirúrgico. Assim, nas demais hipóteses, o fornecimento é obrigatório (art. 10, II e VII, da Lei 9656/98).
Transplantes:
Muitos contratos antigos, isto é, contratos firmados até dezembro de 1998, preveem cláusula de exclusão de cobertura de transplantes.
O Idec considera ilegal a negativa de realização de transplantes (art. 51, IV, XV, parágrafo 1º, incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor). Já existem decisões judiciais nesse sentido, considerando abusiva, e portanto nula, cláusula contratual que exclui transplante.
Os contratos novos que incluem assistência hospitalar têm de garantir cobertura aos transplantes de rim, córnea e transplantes de medula autólogo (realizado com a medula do próprio paciente, e não de doador) e alogênico (transplante com doador de medula óssea). A cobertura inclui todas as despesas necessárias à realização do transplante, inclusive as despesas assistenciais com doadores vivos; os medicamentos utilizados durante a internação; o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS (art. 10, parágrafo 4º da Lei 9.656/98 e Resolução Normativa 211/10 da ANS).
Quanto aos demais transplantes, as resoluções da ANS excluem a cobertura, mas o Idec entende que, com base no Código de Defesa do Consumidor e na Lei 9.656/98, esta deve ser garantida.
Muito provavelmente o consumidor irá enfrentar dificuldades e terá de recorrer à Justiça para tentar garantir o seu direito. Observação: os consumidores candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs - e devem se sujeitar ao critério de fila única de espera e de seleção.
O Idec defende a inclusão de todos os transplantes realizados no País no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde.
Cirurgia de correção de miopia ou de hipermetropia:
Os contratos antigos, em geral, negam cobertura à cirurgia corretiva de miopia. O Idec entende que tal postura é ilegal, devendo a empresa de assistência à saúde garantir a cobertura à referida cirurgia, desde que haja indicação médica para o ato cirúrgico (arts. 39, V e 51, IV, parágrafo 1º, incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor).
Os contratos firmados a partir de 1999 devem também garantir a cobertura à cirurgia de miopia e hipermetropia. De acordo com a Resolução Normativa 211/10 a cobertura é obrigatória em casos de pacientes com mais de dezoito anos e grau estável há pelo menos um ano, com miopia moderada e grave, de graus entre 5,0 e 10,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 ou hipermetropia até grau 6,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0.
Cirurgia de reconstrução de mama:
Os contratos antigos, em geral, negam cobertura à cirurgia plástica reparadora de mama em caso de mutilação decorrente de tratamento de câncer ou por outra causa. O Idec entende que tal postura é ilegal, devendo a empresa de assistência à saúde garantir a cobertura à plástica de mama que não tenha finalidade exclusivamente estética (arts. 39, V e 51, IV, parágrafo 1º, incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor).
Os contratos firmados a partir de 1999 devem também garantir a cobertura à cirurgia reconstrutiva de mama necessária em consequência de câncer (arts. 39, V e 51, IV, parágrafo 1º, incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor e art. 1º da Lei 10.223/01). Caso se trate de doença preexistente ao contrato, o consumidor deverá aguardar o longo prazo de carência (cobertura parcial temporária) de 24 meses, admitido pela lei (art. 11 da Lei 9.656/98).
Cirurgia de redução de estômago, colocação de cinta elástica e cirurgia de retirada de pele:
É comum a interpretação equivocada da legislação, por parte dos planos de saúde, do que são procedimentos estéticos e que, portanto, podem ser excluídos. Os planos excluem, com frequência, procedimentos de cirurgia plástica que não são para fins estéticos e, sim, para tratar sérios problemas de saúde.
Os contratos antigos, em geral, negam cobertura aos tratamentos para emagrecimento. O Idec entende que se o tratamento não for estético, mas sim visar à recuperação da saúde, como nos casos de obesidade mórbida, é dever da empresa de assistência à saúde garantir a cobertura ao tratamento (arts. 39, V e 51, IV, parágrafo 1º, incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor). Já há decisão judicial neste sentido (TJRS - 5a. Câmara Cível; AP 70003179041; Rel. Des. Marco Aurélio dos Santos Caminha; j. 8/8/2002; v.u. - RT 809/345).
Os contratos firmados a partir de 1999 devem também garantir a cobertura aos tratamentos para emagrecimento que tenham como objetivo a recuperação da saúde, como nos casos de obesidade mórbida (arts. 39, V e 51, IV, parágrafo 1º, incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor e art. 10 da Lei 9.656/98). Esse tratamento, assim como a cirurgia para retirada de excesso de pele decorrente do emagrecimento, está inclusive previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS. Os critérios são:
Colocação de banda gástrica:
1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:
Grupo I
a. IMC entre 35 Kg/m² e 39,9 Kg/m², com comorbidades (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras);
b. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem comorbidade.
Grupo II
a. pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;
b. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
c. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos cinco anos;
d. hábito excessivo de comer doces.
OBS: Técnicas cirúrgicas contempladas - CIRURGIA RESTRITIVA, GASTROPLASTIA VERTICAL BANDADA, CIRURGIA DE MASON, GASTROPLASTIA VERTICAL COM BANDA e GASTROPLASTIA VERTICAL SEM DERIVAÇÃO.
O procedimento BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL não está contemplado.
Gastroplastia (cirurgia bariátrica)
1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:
Grupo I
a. IMC entre 35 e 39,9 Kg/ m², com comorbidades (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras)
b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m², com ou sem comorbidades
Grupo II
a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos cinco anos.
OBS: Técnicas cirúrgicas contempladas - CIRURGIA MISTA; CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE RESTRITIVO; GASTROPLASTIA COM DERIVAÇÃO INTESTINAL; DESVIO GÁSTRICO COM Y DE ROUX; GASTROPLASTIA COM DESVIO INTESTINAL COM Y DE ROUX, COM OU SEM ANEL DE ESTREITAMENTO OU CONTENÇÃO NA SAÍDA DO ESTÔMAGO REDUZIDO; CIRURGIA DE FOBI, FOBI-CAPELLA ou CAPELLA; BYPASS GÁSTRICO; CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE DESABSORTIVO; CIRURGIA PREDOMINANTEMENTE DESABSORTIVA; DERIVAÇÃO BILIO-PANCREÁTICA, COM GASTRECTOMIA DISTAL OU COM GASTRECTOMIA VERTICAL, PRESERVAÇÃO PILÓRICA E DESVIO DUODENAL; CIRURGIA DE SCOPINARO; DUODENAL-SWITCH.
O procedimento BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL não está contemplado.
Dermolipectomia (retirada de excesso de pele):
A cobertura é obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago), e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.
