Idec pediu informações à ANS a respeito do tempo e do índice de resolução dos problemas dos consumidores por negativa de cobertura, bem como quais são os procedimentos mais negados pelas operadoras

O Idec (Intituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), com base na Lei de Acesso à Informação, pediu à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) os dados sobre quais eram as operadoras que mais negam cobertura e quais são os procedimentos mais negados. Nos últimos três anos, os agendamentos de consultas médicas foram os mais negados pelos planos de saúde, seguidos de gastroplastia (cirurgia bariátrica) por videolaparoscopia ou via laparotômica (com diretriz de utilização) e artroscopia cirúrgica para meniscectomia.

Outros procedimentos também negados foram: sutural meniscal, remodelação de menisco discoide, reparação, reforço ou reconstrução dos ligamentos cruzados ou realinhamento patelo-femoral, ressonância magnética de coluna cervical, dorsal ou lombar, e tratamento cirúrgico de hérnia de disco, dentre outros.

A advogada do Idec, Joana Cruz, aponta que os procedimentos acima são duplamente garantidos como de cobertura obrigatória aos consumidores de planos hospitalares, pois estão previstos no art. 10 da Lei de Planos de Saúde, bem como no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 262/2011).

“É preocupante que procedimentos básicos para a garantia de saúde do consumidor estejam entre os mais negados, tais como consultas médicas, partos e hemogramas (exame de sangue)”, destaca a advogada.

Os planos mais reclamados

A Amil, Unimed Paulistana e a Green Line são as operadoras de planos de saúde com maior número de registros de negativa de cobertura de procedimentos aos consumidores de janeiro até maio deste ano.

Nos cinco primeiros meses de 2012, a Amil Assistência Médica Internacional SA realizou 1.538 negativas de cobertura, enquanto a Unimed Paulistana Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, 1.308 e a Green Line Sistema de Saúde SA, 1.245 negativas.

Em 2011, as três primeiras da lista foram as mesmas, mudando apenas a colocação. A operadora com maior número de negativas foi a Green Line (2.295), seguida pela Amil (1.804) e pela Unimed Paulistana (1.560).

Já em 2010, a operadora que mais realizou negativas de cobertura foi a Amil (1.919), seguida pela Pró-Saúde, em liquidação extrajudicial (890), e Golden Cross (863).

“A repetição das primeiras colocadas nos últimos anos mostra que a prática ilegal cometida por estas empresas de saúde não está sendo coibida, mesmo com a regulação da ANS”, afirma Cruz.

Os números fornecidos pela ANS não são um índice. Na verdade, tratam-se de números absolutos, ou seja, apontam as ocorrências de negativa de cobertura de cada empresa registradas pela agência durante cada período. Sendo assim, eles não relativizam o número de negativas de cobertura com o número de consumidores de cada operadora.

Tempo de resolução

O Idec ainda questionou o grau de resolução do problema, o tempo médio de resolução, as sanções aplicadas em caso de impossibilidade de resolução, os valores das multas pagos à agência por negativa de cobertura e descumprimento de prazos de atendimento.

As informações prestadas pela ANS mostraram também que o tempo mediano de resolução das ocorrências registradas pelo sistema NIP (Notificação de Investigação Preliminar) foi de 29 dias, em média, neste ano (até maio). Em 2011, o tempo foi de 21 dias.

A NIP é um instrumento criado em 2010 para solução de conflitos entre consumidores e operadoras de planos de saúde acerca das demandas de negativa de cobertura, que serve para quando o procedimento ainda não foi realizado ou casos em que o consumidor precisou pagar do próprio bolso.

“Consideramos que é um tempo longo de espera do consumidor, uma vez que, ao contatar a agência, ele já teve seu direito desrespeitado e a demora para a resolução do conflito pode prejudicar sua saúde”, afirma Joana. “A situação se torna ainda mais crítica no caso das negativas referentes a coberturas de procedimentos de urgência e emergência, que, de acordo com norma da própria ANS, devem ser imediatas”, completa a advogada.

O índice de resolução dos problemas que chegaram à NIP e as multas aplicadas às operadoras nos três últimos anos podem ser conferidas nesta planilha, que contém, ainda, a lista completa das operadoras que negaram cobertura entre 2010 e 2012 : http://www.idec.org.br/ckfinder/userfiles/files/25820000190201284_anexo.xlsx

Aperfeiçoamento na regulação

O Idec entende que a atual forma de regulação necessita de aperfeiçoamentos, a fim de que as empresas passem a efetivamente respeitar os direitos dos consumidores dispostos no CDC (Código de Defesa do Consumidor) e na Lei de Planos de Saúde.

Para que a situação melhore, de forma a garantir a aplicação dos direitos dos consumidores, é necessário que as operadoras passem a respeitar as coberturas mínimas obrigatórias estipuladas pela Lei de Planos de Saúde, bem como os prazos de atendimento da ANS.

“Ainda, é importante que o consumidor, além de procurar resolver a questão com as operadoras, o Procon ou o Poder Judiciário, também procure a ANS, para que a base de dados da agência possa ficar mais próxima da realidade e as empresas em desacordo com a legislação possam ser responsabilizadas também administrativamente pela agência reguladora“, finaliza Joana.