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Planos de saúde podem ficar mais caros com franquia e coparticipação

Novas regras podem começar a valer no segundo semestre de 2018. ANS ainda está discutindo as mudanças

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Atualizado: 

14/05/2018

Os planos de saúde podem ficar mais caros a partir do segundo semestre. Essa é a avaliação de Ana Carolina Navarrete, advogada e pesquisadora em saúde do Idec, sobre a nova norma de franquia e coparticipação, que está em discussão na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

As regras estão sendo analisadas pela Procuradoria da agência - órgão responsável pela avaliação jurídica dos atos normativos -, e a versão final do texto ainda não foi disponibilizada ao público. Contudo, segundo divulgado pela imprensa, a nova norma coloca limites muito elevados para esses instrumentos.

Caso o contrato do plano de saúde tenha coparticipação, por exemplo, o usuário pode chegar a pagar a mensalidade e 40% do valor de procedimentos de maneira geral ou 50% de internações psiquiátricas. Já no caso da franquia, o consumidor poderá pagar o dobro da mensalidade até quitar o preço do serviço.

“As consequências para o consumidor de um plano com esses mecanismos são enormes. Além de envolver um grande potencial de endividamento, há a possibilidade de o paciente optar por não realizar um procedimento relevante para sua saúde ou ainda, que o faça no SUS [Sistema Único de Saúde] por razões financeiras”, afirma a pesquisadora.

De acordo com a ANS, os instrumentos de franquia e de coparticipação serão utilizados para evitar o mau uso do serviço. Entretanto, de acordo com Navarrete, a maioria das vezes em que uma pessoa procura um serviço de saúde é porque ela precisa e um médico recomendou ou prescreveu o procedimento. 

“Da perspectiva do consumidor, é no mínimo injusto imaginar que alguém que obedeceu a uma prescrição médica ou de outro profissional de saúde esteja usando mal o plano” rebate a pesquisadora. 

Navarrete ainda avalia que ao limitar, tornar mais custoso ou condicionar as ações de prevenção, o diagnóstico precoce é retardado, porque as pessoas passam a procurar o sistema já doentes.

Outros prejuízos

A pesquisadora ainda ressalta que a adoção de coparticipação ou franquia nos planos impede que o consumidor preveja quanto irá pagar. 

“Quando uma pessoa resolve contratar um plano, a ideia central é tornar mensurável e previsível os gastos que ela tem com saúde. Porém, com esses instrumentos, ele não conseguirá se planejar e saber se daqui um, cinco, dez anos, esse plano mais barato, na teoria, irá compensar”, explica a pesquisadora.

Além desse fator, as novas regras deixam de lado garantias previstas na resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 8/98, que impede que esses mecanismos causem o pagamento do valor integral do procedimento pelo usuário ou restrinjam o acesso ao serviço.

A nova normativa também não prevê que a operadora de planos de saúde avise aos usuários sobre a existência desses mecanismos em seus instrumentos publicitários.

Debate antigo

Em março do ano passado, a ANS começou a discutir as mudanças por meio de audiência e consulta pública. O Idec enviou suas contribuições se opondo a alguns itens da proposta.

Um dos pontos problemáticos foi o de uso de franquia e coparticipação em um mesmo contrato de plano de saúde, prática excessiva que descumpre o artigo 39, V do Código de Defesa do Consumidor.

Além disso, o Instituto considerou que a coparticipação não deve ser aplicada em casos de internações, atendimentos de urgência e emergência ou em procedimentos de alta complexidade, já que aquela situação não foi escolha do consumidor e pode gerar um alto custo.

Franquia e coparticipação: entenda

Em maio, o Instituto divulgou resultados de uma enquete online que evidenciou que 32% dos 478 participantes não sabem como funciona a coparticipação e 9% sequer tinham conhecimento se o seu plano de saúde utilizava o mecanismo.

A advogada e pesquisadora do Instituto Ana Carolina Navarrete aponta que a pesquisa destacou o que já era de conhecimento de especialistas. “Os consumidores não sabem como essa modalidade funciona. Sendo assim, ficam vulneráveis a práticas abusivas das operadoras”, afirma.
 
Mas o que significa esses termos e qual a diferença entre eles? Nos planos de saúde com coparticipação, o consumidor, além da mensalidade, arca com o pagamento parcial de procedimentos. 

Já nos serviços com franquia, a operadora paga a partir de um valor pré-determinado. Ela funciona de forma similar ao que acontece hoje em seguros de carros: se a franquia for de R$ 200, por exemplo, procedimentos que o usuário utilizar até esse valor não são custeados pelo plano de saúde. Se for acima desse preço, o consumidor paga o valor da franquia, e a operadora arca com o restante.

SAIBA MAIS

O que são planos de saúde com coparticipação?