ESPECIAL PANDEMIA DE CORONAVÍRUS:
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Reportagem do jornal Extra, publicada em 09/12/2020

A Justiça do Rio de Janeiro determinou cobertura obrigatória de plano de saúde para internação de uma paciente com Covid-19 que teve o procedimento negado pela operadora. A consumidora de 67 anos contratou o plano em abril. O prazo de carência para internações hospitalares terminaria no dia 6 de novembro. Dez dias antes do término, porém, a usuária do plano contraiu a doença e precisou de internação emergencial. O plano de saúde negou autorização para o custeio, alegando que ainda havia prazo de carência a cumprir.

A família da usuária ingressou com ação judicial, e o plantão Judiciário do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro deferiu a liminar, obrigando o plano de saúde a autorizar e custear integralmente a internação da consumidora, sob pena de multa horária de R$ 2.000.

Na decisão, a juíza Lívia Bechara de Castro ponderou que o prazo legal de carência para qualquer atendimento de natureza emergencial é de apenas 24 horas, e que o convênio não pode impor os prazos contratualmente previstos nesses casos. Ela ficou internada no Centro de Terapia Intensiva (CTI) por complicações da doença, mas conseguiu se recuperar e já recebeu alta.

– Meu filho me levou 3 dias no hospital insistindo que eu estava passando mal e com muita febre. Fiquei muito decepcionada com tratamento do plano. Passei uma noite na emergência com falta de ar e com oxigênio. Imagina se não me internam? Eu ia morrer. Se fosse esperar, eu estava morta – desabafa a aposentada Sheila Maria Novaes Lemos, de 67 anos.

O entendimento do judiciário é que havia urgência para internação.

– Estes casos de Covid estão sendo vistos e considerados como urgência e emergência por colocar em risco a vida do paciente e a Justiça tem entendido que cabe cobertura dos planos de saúde, independente de prazo de carência para internação porque o usuário pode morrer. No caso desta paciência, ela foi levada para a emergência e havia risco de vida – explica a advogada, a Gabriela Carvalho Simões, do escritório Carvalho Simões Advogados.

Por nota, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) disse que as operadoras devem atuar conforme as regras que constam nos contratos “observando as leis e as normas que regulam o setor”. Sobre o período de carência, explicou que tem como objetivo garantir que o plano se mantenha sustentável: “Decorridos os prazos contratuais de carência, as operadoras de planos de saúde devem garantir a realização de todos os procedimentos estipulados em contrato”.

Já a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaude) informou que as regras de carência se aplicam também nos casos relacionados ao coronavírus. É importante esclarecer que as carências não são exigidas por tipo de doença, mas de acordo com o tempo de contratação do plano. Segundo a entidade, os planos de saúde podem exigir o cumprimento dos prazos de carência.

Reclamações

Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o número de reclamações de usuários no órgão, em outubro, chegou a 13.212, sendo 9.783 (74%) relativas à cobertura das operadoras. Dificuldades para a realização de exames de Covid-19 representam 56,6% das queixas relacionadas à pandemia do novo coronavírus registradas na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de março a outubro deste ano.

Entre os motivos de reclamação estão negativas de cobertura, ausência de rede e casos que não se enquadrariam nas diretrizes de utilização. Segundo a ANS, nem todos os registros representam infrações das operadoras.

De acordo com o advogado Rafael Robba, especializado em direito à saúde, do escritório Vilhena Silva Advogados, o atendimento de casos de covid-19 deve ser considerado de urgência e emergência. O advogado se ampara no entendimento que considera doenças que causam risco à saúde e à vida do beneficiário devem ser tratadas como critério de urgência ou emergência.

Robba explica que as súmulas 103 e 92, do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), apontam que o usuário deve receber atendimento de urgência ou emergência após completar carência de 24 horas desde a contratação do plano de saúde. O período de internação também não pode ser limitado.

– Em contrato, os planos de saúde cobrem apenas as primeiras 12 horas de internação de urgência e emergência, mas essa conduta também é considerada abusiva, com decisões favoráveis ao consumidor. Todos os planos devem cobrir o período total até a alta médica.

Robba ainda salienta que o consumidor que não conseguir leito de UTI no plano de saúde tem direito à cobertura fora da rede credenciada. O advogado explica que toda a despesa deve ser custeada pelo plano de saúde.

– Se o beneficiário tiver que pagar, ele pode exigir reembolso integral de todas as despesas médicas e hospitalares, mas precisa demonstrar que a operadora não tinha condições de atendimento na rede credenciada.

Problemas na pandemia

Uma pesquisa do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (idec), mostrou que cerca de 46% dos participantes tiveram problemas relacionados à pandemia.

Para 79 dos 518 entrevistados, ocorreram problemas de demora na marcação de consultas. Já 58 reclamaram de negativa do plano de saúde para a cobertura de teste para diagnóstico da Covid-19, que foi seguida pela reclamação de ausência de laboratório, consultórios ou hospital na rede capazes de realizar os procedimentos requeridos (21 reclamações) e demora na marcação de consulta ou procedimento para Covid-19 (18).

O crescimento dos casos de Covid-19 em vários estados do país também tem aumentado a demanda pela realização de testes. Os usuários dos planos têm esperado até uma semana para realização dos exames. Os laboratórios têm levado até uma semana para marcar os exames devido à necessidade de autorização dos planos que leva no mínimo 3 dias.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o exame PCR e o de sorologia como cobertura obrigatória. Para a realização dos testes, é necessária a apresentação do pedido médico.

Entenda as regras

Exames cobertos: O exames de Covid-19 com cobertura garantida pela ANS são: RT-PCR e a sorologia, realizada com a pesquisa de anticorpos (IGG ou anticorpos totais).

Utilização: Para ter direito ao exame, o usuário deve se enquadrar nesses critérios: pacientes com síndrome gripal (SG) ou síndrome respiratória aguda grave (SRAG) e crianças ou adolescentes com quadro suspeito de síndrome multissistêmica inflamatória pós-infecção pelo SARS-Cov2.

RT-PCR ou sorológico? O RT-PCR é indicado para a fase aguda da doença. A sorologia é recomendada a partir do oitavo dia do aparecimento dos sintomas.

Sorológico: No caso da sorologia, estarão excluídos da realização obrigatória do exame pacientes que já tenham RT-PCR prévio positivo para coronavírus; pacientes que já tenham realizado o teste sorológico, com resultado positivo; pacientes que tenham realizado o teste sorológico, com resultado negativo, há menos de 1 semana, exceto para crianças e adolescentes com quadro suspeito. Também estarão excluídos a realização de testes rápidos; pacientes cuja prescrição tem finalidade de rastreamento, retorno ao trabalho, pré-operatório, controle de cura ou contato próximo/domiciliar com caso confirmado, e verificação de imunidade pós-vacinal.

Prazo de autorização: As operadoras têm até três dias úteis para autorizar exames de diagnóstico. A ANS destaca, no entanto, que, se o médico sinalizar que se trata de urgência ou emergência, o exame deve ser realizado de imediato.

Coberturas: As coberturas para tratamento de pacientes da Covid-19 seguem as regras da Lei dos Planos de Saúde, observando o tempo de carência após a contratação do plano de saúde, ou seja, o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento.

- Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) - 24 horas

- Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional - 300 dias

- Outras situações (como internações) - 180 dias

É preciso ficar atento ao contrato já que nem todos os planos têm direito à internação hospitalar. Os planos que dão direito à internação hospitalar são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência. Veja no seu contrato qual é o tipo do seu plano.

É importante ainda verificar a rede credenciada de clínicas, laboratórios, médicos e hospitais que seu plano cobre.

Como reclamar: Se não conseguir resolver com a operadora, registre queixa na ANS pelo 0800 701 9656 ou pela central de atendimento no site.