Pela própria natureza do contrato de plano de saúde, que é de prestação de serviços de saúde para a manutenção da saúde e da vida, não há como se admitir qualquer cláusula que restrinja atendimento em situações de urgência e emergência.
Assim, se o contrato tem cobertura regional, isso significa que para procedimentos eletivos, ou seja, aqueles que podem ser programados com certa antecedência, o consumidor terá de escolher prestador da abrangência geográfica do plano. Mas em caso de urgência e emergência, a cobertura tem de ser nacional, até porque é o que se espera da natureza do próprio contrato (CDC, art. 51, § 1º, II). Cabe ressaltar que a cobertura deve ser restrita ao tipo de contrato do consumidor (ambulatorial, hospitalar).
Todavia, para cobrar o atendimento nacional, no caso urgência e emergência, dos planos de abrangência regional, o consumidor deve tentar resolver amigavelmente com a operadora e, somente se não houver solução, recorrer à Justiça.
Solicitação de exames
Já quanto à realização de exame diagnóstico e/ou cirurgia, mesmo que a solicitação tenha sido feita por médico não pertencente à rede própria, credenciada, referenciada ou cooperada pela empresa de assistência à Saúde, o direito está garantido..
Se a empresa negar o procedimento, com base nessa alegação, estará adotando postura ilegal (arts. 39, V e 51, IV, parágrafo 1º, incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor, art. 12 da Lei 9.656/98 e art. 2º, inciso VI da Resolução 8 do CONSU - Conselho de Saúde Suplementar - valendo estes dois últimos fundamentos legais para os contratos firmados a partir de janeiro de 1999).
