Para os contratos antigos, isto é, contratos firmados até dezembro de 1998, a cláusula que exclui cobertura de saúde mental é considerada ilegal pelo Idec (art. 51, IV, XV, parágrafo 1º, incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor), devendo a empresa de assistência médica garantir o atendimento ao consumidor.

Os contratos novos, assinados a partir de 1999, igualmente devem garantir a cobertura de doenças mentais, pois a lei obriga as empresas a cobrirem todas as enfermidades relacionadas pela Organização Mundial da Saúde, que inclui tais doenças (arts. 10 e 12 da Lei 9.656/98). Mas, a abrangência da cobertura vai depender do tipo de plano contratado (Resoluções 11 e 15 do CONSU - Conselho de Saúde Suplementar):
 

• Plano ambulatorial: prevê o atendimento às emergências, incluindo ameaças e tentativas de suicídio e autoagressão, o tratamento básico que engloba as consultas médicas (sem limite), os exames e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico e a psicoterapia de crise (atendimento intensivo). O atendimento intensivo deve ter início imediatamente após o atendimento de emergência e é limitado a 12 sessões por ano de contrato, não cumulativas.

• Plano hospitalar: prevê a cobertura de, no mínimo, 30 dias de internação por ano, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica dentro de hospital geral, para o portador de transtornos psiquiátricos em situação de crise. Os 30 dias não são cumulativos.

  O plano hospitalar prevê também 15 dias de internação por ano de contrato não cumulativos, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização.

  A Resolução 211/10, que entrou em vigor em 7 de junho de 2010, tornou a cobertura de tratamento em regime de hospital-dia ilimitada, desde que o paciente apresente pelo menos um dos seguintes quadros (critérios da Instrução Normativa 25/2010, disponível no site da ANS) http://www.ans.gov.br/:

  a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa (CID F10 e F14);

  b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (F20 a F29);

  c. paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor - CID F30 e F31);

  d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

  O Idec considera ilegais as limitações de atendimento impostas, sejam em situações de crise ou não, porque ferem a Lei 9.656/98 (arts. 10 e 12) e o Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV, parágrafo 1º, incisos I a III). Caso sejam impostas tais limitações aos consumidores, o Instituto recomenda que se acione o Poder Judiciário.

Saiba o que é agravo

Agravo é o acréscimo ao valor da prestação mensal do plano de saúde em função da doença preexistente. A legislação (Resolução Normativa 295/09) permite que os planos ofereçam o agravo em alternativa ao cumprimento da cobertura parcial temporária, ou seja, o consumidor paga uma mensalidade maior e, como contrapartida, a operadora de plano de saúde não impõe carências para acessar procedimentos relacionados a doenças e lesões preexistentes. Essas carências, chamadas tecnicamente de cobertura parcial temporária, são de até 24 meses.

O oferecimento do agravo pela operadora de plano de saúde é facultativo.