Por que não?

Associada que teve exame pré-operatório negado pela Prevent Senior não aceitou a recusa e, com orientação do Idec, conseguiu que o procedimento fosse coberto por seu plano de saúde

A gerente financeira e associada do Idec Eleonora de Rezende Oliveira foi mais um dos muitos consumidores brasileiros que teve um exame negado por seu plano de saúde. Em agosto, ela foi a um oftalmologista para uma consulta de rotina e descobriu que estava com catarata em estágio avançado no olho esquerdo. Saiu do consultório com um pedido de seis exames pré-operatórios. Fez o agendamento pelo WhatsApp, mas no dia seguinte, recebeu um e-mail da Prevent Senior informando que a tomografia de córnea, que custa R$ 300, tinha sido negada porque não constava do rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Oliveira não aceitou o não e, no mesmo dia, ligou para o Idec para entender quais eram os seus direitos. A colaboradora que a atendeu explicou que realmente aquele exame não estava na lista da ANS, mas que isso não significava que a operadora não devia cobri-lo. "Desde setembro de 2022, a Lei nº 14.454 deixou mais claro que o rol da ANS é exemplificativo. Ou seja, ele não é uma lista finita. Assim, se houver determinação médica para realização de exame ou procedimento reconhecido por organizações de saúde, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória", explica Igor Britto, diretor de Relações Institucionais do Idec.

Seguindo a orientação do Instituto, a associada enviou uma carta à operadora e, para sua surpresa, dois dias depois o exame foi liberado.

"Sem o apoio do Idec eu não teria conseguido, porque a carta com embasamento jurídico fez a diferença", declara Oliveira.

ERRATA

Diferentemente do que publicamos no Caso Real da edição passada, a cobrança indevida que a associada recebeu foi referente à renovação das carteirinhas da titular e seus dependentes e não a mensalidades do título remido. Essa cobrança está prevista no Regimento Interno da empresa, cuja cópia a consumidora não recebeu no momento da aquisição do título.