Teste de paciência
Consumidor de 84 anos teve de esperar três meses para receber reembolso da Amil. Somente após orientação do Idec e registro de reclamação no Consumidor.gov.br, a operadora parou de enrrolá-lo
Em 4 de maio deste ano, o aposentado e associado do Idec Henrique Júlio Schiftan, 84 anos, de São Paulo, precisou fazer uma cirurgia oftalmológica para curar uma catarata. Na mesma semana, a equipe de seu médico encaminhou um pedido de reembolso à sua operadora de plano de saúde, a Amil, no valor de R$ 5.561,37.
Em 30 de maio, Schiftan recebeu, por e-mail, uma lista de documentos necessários para receber o reembolso. Todos eles já haviam sido enviados. O mesmo e-mail foi recebido muitas outras vezes até agosto.
Descontente com a desorganização da Amil e sem conseguir falar com um atendente sobre o seu caso, o associado procurou o Idec, em junho, para pedir uma orientação. O Instituto recomendou que ele registrasse queixa na plataforma Consumidor.gov.br e lhe enviou um passo a passo explicando como fazê-lo. Pouco tempo depois de redigir sua queixa no site, recebeu uma resposta da plataforma. Acostumado com a falta de atenção da Amil, ele se sentiu acolhido. Em 4 de agosto, finalmente, a Amil se manifestou. No entanto, no dia seguinte, o aposentado recebeu o mesmo e-mail de sempre, dizendo que faltavam documentos e adiando o pagamento para 12 de agosto. "A essa altura eu não acreditava mais que pudesse receber", ele afirma. Mas dessa vez a empresa cumpriu o prazo e, na segunda semana de agosto, o depósito foi feito!
"O Idec foi fundamental para a resolução do meu problema, pois me indicou o Consumidor.gov.br e me instruiu sobre como registrar minha queixa. Além disso, acompanhou todo o processo tanto do ponto de vista operacional quanto emocional, considerando que foi muito desgastante conseguir o reembolso", declara Schiftan.
Se acontecer com você
Primeiramente, é preciso saber qual a sua modalidade de contrato de plano de saúde: se é individual ou empresarial, se foi assinado antes ou depois de 1999 e o que está previsto sobre reembolso.
Mas independentemente da modalidade, consideramos ilegal negar o reembolso de procedimentos ou exames, especialmente quando há previsão contratual clara. Mesmo se não estiver previsto, entendemos que a negativa coloca o consumidor em desvantagem exagerada em relação à operadora de planos de saúde, rompendo o justo equilíbrio que deve haver entre o consumidor e o fornecedor, e desrespeitando os artigos 51, IV, e 39, V, do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Se houver uma cláusula que prevê o reembolso e a empresa não efetuá-lo, ela está descumprindo a oferta. No caso de Henrique Júlio Schiftan, o principal problema foi com o atendimento, que tem sido uma reclamação comum entre os clientes da Amil. Recomendamos recorrer à Plataforma Consumidor.gov.br, ao Procon e/ou à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).