Será que o meu plano cobre?

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Gestantes e bebês têm direitos assegurados por lei, mas as operadoras também podem traçar algumas restrições. Saiba quais são as regras em cada caso e evite surpresas na hora do parto

Gravidez não é doença, mas inspira cuidados. É natural que a gestante que tem um plano de saúde espere ser bem atendida na hora do parto, assim como que seu bebê tenha acompanhamento médico garantido quando nascer. Tanto a mãe quanto o recém-nascido têm direitos assegurados por lei para o atendimento pelo plano, porém, as operadoras também podem impor algumas restrições, que nem sempre são esperadas pelos futuros papais.

Para evitar surpresas desagradáveis nesse momento que deveria ser só de alegria pela chegada do bebê, o Idec esclarece as principais dúvidas das gestantes em relação aos planos de saúde – dos prazos de carência às coberturas obrigatórias para mãe e filho.

ATENÇÃO ÀS CARÊNCIAS

Seria ótimo contratar um plano de saúde e poder desfrutar imediatamente de todos os serviços, mas, infelizmente, existe a famigerada carência – período que o consumidor precisa aguardar, após assinar o contrato, para poder utilizar o plano integralmente, conforme estabelece a Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998). E as gestantes não estão livres dela. Se adquirirem um plano já durante a gravidez, é provável que esbarrem em limitações, já que o prazo para ter direito à cobertura de parto, por exemplo, pode chegar a 10 meses.

A advogada do Idec Joana Cruz explica que as carências só podem ser impostas no caso de planos individuais/familiares e coletivos de até 30 usuários (também chamados de "30 vidas"). "No caso de contratos coletivos com mais de 30 vidas, não pode haver nenhuma carência, inclusive para parto, desde que o consumidor formalize o pedido de ingresso no plano até 30 dias após a celebração do contrato coletivo ou a sua admissão no emprego", informa.

No caso de urgência ou emergência, o prazo de carência para qualquer tipo de procedimento é de 24 horas. "O atendimento de urgência/emergência ocorre em caso de acidentes ou em qualquer outra situação que implique risco de morte ou que possa resultar em danos irreparáveis. No caso de gestantes, isso inclui eventuais complicações durante a gestação ou mesmo parto prematuro", afirma a advogada do Idec.

Entretanto, com o aval da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras podem limitar o atendimento de urgência às primeiras 12 horas, se o usuário tiver contratado o plano há menos de seis meses. Isso significa que, se o atendimento ultrapassar 12 horas ou se houver necessidade de internação, o paciente terá de optar entre arcar com as despesas hospitalares ou ser removido para uma unidade conveniada ao Sistema Único de Saúde (SUS). A remoção, nesse caso, ocorre por conta da operadora. Ainda de acordo com as normas da ANS, se a transferência colocar em risco a vida do paciente, é preciso negociar o pagamento da internação com o hospital.

Para o Idec, essas regras são ilegais, porque contrariam o prazo máximo de carência para urgência e emergência estipulado pela Lei de Planos de Saúde. "Mesmo que prevista em contrato, uma cláusula que limite o tempo de cobertura é abusiva, pois coloca o consumidor em excessiva desvantagem em relação à operadora, desrespeitando o Código de Defesa do Consumidor (CDC)", observa a advogada.

MUDANÇA DE PLANO

Quem tem um plano há pelo menos dois anos e pretende mudar para outro pode se beneficiar do direito à portabilidade e, desse modo, ficar isento do cumprimento de novas carências. Mas há algumas regras: a portabilidade geralmente só se aplica a contratos individuais/familiares (para os coletivos, só é direito em casos excepcionais, como morte do titular ou "falência" da operadora); o usuário deve estar adimplente; a mudança só pode ser feita a partir do mês de "aniversário" do plano até o último dia útil do terceiro mês subsequente; e o plano escolhido precisa ser similar ou inferior ao atual, isto é, deve ter as mesmas coberturas e a mesma faixa de preço.

Se o motivo da mudança for incluir novos procedimentos, como cobertura obstétrica, talvez a gestante não consiga portar as carências. "Nesse caso, ela deve pesquisar as operadoras e avaliar atentamente todas as implicações de uma possível troca", adverte Joana. Já quando a preocupação é quanto ao tipo de acomodação ou de rede assistencial (hospitais e clínicas), a portabilidade é menos problemática. Segundo a advogada, para mudar de um plano com acomodação coletiva para outro com direito a apartamento individual não é preciso cumprir carência, pois, de acordo com a legislação, as carências valem para procedimentos e não para acomodação.

ATENDIMENTO PARA O BEBÊ

Se o pai ou a mãe estiver inscrito em um plano de saúde com cobertura obstetrícia, o recém-nascido tem direito a assistência durante os 30 primeiros dias de vida. Se a opção for manter o bebê no plano por mais tempo, sua inclusão no contrato deve ser feita dentro desse período. "A operadora deve garantir a inscrição da criança como dependente mesmo que os pais ainda estejam cumprindo carência, e independentemente de o parto ter sido ou não coberto pela operadora", explica Joana.

Além disso, de acordo com a Súmula 25 da ANS, se a inscrição do bebê for feita no prazo de 30 dias, a operadora não poderá alegar doença ou lesão preexistente, e a cobertura deve ser imediata e integral, caso os pais já tenham cumprido o período de seis meses de carência. Se não tiverem cumprido o prazo, após os 30 dias do nascimento do bebê, a cobertura assistencial seguirá o limite da carência já cumprida pelos pais.

Taxa de parto, a polêmica

Em novembro do ano passado, o Conselho Federal de Medicina (CFM) autorizou os médicos da rede conveniada aos planos de saúde a cobrar, diretamente das pacientes, uma taxa adicional para acompanhá-las durante o trabalho de parto, em caso de parto normal. Os médicos alegam que os honorários que recebem dos convênios referem-se apenas ao parto propriamente dito e não cobrem o tempo que eles permanecem à disposição da gestante em trabalho de parto.

Os órgãos de defesa do consumidor são contra a cobrança. O Idec entende que, se os médicos decidirem cobrar pelas horas que permanecem de sobreaviso, amparados pela decisão do CFM, a cobrança deve ser feita diretamente às operadoras, e de forma alguma ser repassada às consumidoras. "A taxa de disponibilidade limita uma cobertura prevista no contrato do plano de saúde. Às consumidoras, nesse caso, deve ser garantida a proteção da saúde", ressalta Joana.

Para o Procon-SP, o problema tem origem em uma falha na qualidade da prestação de serviço das operadoras, que muitas vezes direcionam o consumidor a um profissional que não é o de sua escolha. "A relação médico-paciente é baseada na confiança. Nada mais natural que o parto seja feito por quem acompanhou todo o pré-natal", diz Andrea Sanches, diretora de Programas Especiais do Procon-SP. "Se a gestante tem um convênio com cobertura obstétrica e o seu obstetra está devidamente credenciado, ela tem o direito de ser acompanhada por ele, e nada justifica que ela tenha de pagar mais por isso. Aceitar essa taxa seria abrir uma porta para outros tipos de cobrança no futuro", afirma Andrea.

RESTRIÇÃO AO PARTO NORMAL

A professora universitária Patrícia Patrício, 39 anos, de São Paulo (SP), fez questão de dar à luz seu primeiro filho por meio de parto normal, mas enfrentou um problema com a sua operadora, a Amil. Na maternidade que escolheu, seu plano só cobre parto agendado (ou seja, cesárea). O pior é que ela só soube disso quando estava em trabalho de parto, em outubro de 2012. "Mudei para um plano melhor (e mais caro) para poder ter meu filho no hospital onde a minha obstetra trabalha. Falei com todas as letras que não queria cesárea, e tanto a operadora quanto a maternidade garantiram que não havia diferença entre o parto de urgência e a cesariana. Porém, quando já estava tudo pronto para o nascimento, meu marido foi avisado de que teria de pagar, pois o plano não cobriria o parto normal", conta Patrícia.

Ela e o marido brigam, há quase um ano, para que a operadora reembolse os R$ 7.700 que gastaram. Se não conseguir resolver o caso amigavelmente, o casal pensa em recorrer à Justiça. "Em um país que já tem taxas tão altas de cesáreas, esse tipo de restrição das empresas só desestimula o parto normal", critica a professora.