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STJ anula cláusula contratual que limita despesa com internação hospitalar e determina que o plano Medic pague indenização de R$ 20 mil à família de paciente
Os planos de saúde não podem limitar as despesas com internação hospitalar, assim como não podem determinar o tempo máximo de permanência do paciente no hospital. Essa foi a decisão da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao julgar ação contra o plano de saúde Medic S/A Medicina Especializada à Indústria e ao Comércio, que ameaçou parar de pagar o tratamento de uma paciente internada em 16 de julho de 1999, por conta de um câncer no útero, na unidade de terapia intensiva (UTI) de um hospital privado credenciado ao plano.
Após 15 dias de internação, a paciente foi informada de que o valor de R$ 6.500, previsto em contrato para ser usado com despesas hospitalares, tinha sido atingido e, portanto, o plano de saúde não arcaria com os futuros gastos. À época, a paciente conseguiu liminar que obrigou a Medic a cobrir o tratamento. Passados menos de dois meses, ela faleceu.
A ação foi ajuizada pela família da paciente. Antes de chegar ao STJ, o processo foi julgado em primeira e em segunda instância no Estado de São Paulo. Em ambas, os magistrados entenderam que não havia abuso porque a cláusula contratual era clara e transparente, de forma que a contratante teve pleno conhecimento da limitação. No entanto, ao julgar a ação em 14 de fevereiro deste ano, o STJ condenou a Medic a pagar indenização de R$ 20 mil à família da segurada por danos materiais e morais (estes devido à aflição que a negativa de cobertura causou à segurada). Os ministros do STJ expuseram que, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor (CDC), em seus artigos 4o, 6o e 51, as cláusulas que estipulam valor máximo a ser gasto em tratamentos hospitalares são abusivas e, portanto, nulas.
Além disso, o relator do caso, o ministro Raul Araújo, lembrou que o contrato deve respeitar a Lei de Planos de Saúde (no 9.656/1998), que proíbe limitações de prazo, valor e quantidade de internações simples e de terapia intensiva por parte dos planos de saúde. Na sentença também foi considerado improcedente o pedido de ressarcimento do gasto que excedeu os R$ 6.500, feito pela Medic.
A decisão pode servir de parâmetro para outros processos semelhantes que tramitam no país. "Essa decisão é importante por expressar a compreensão adequada, integral e sistemática do CDC, e um precedente em favor dos consumidores, ao coibir cláusula abusiva de contrato padronizado adotado pela operadora de planos de saúde", declara Maria Elisa Novais, gerente jurídica do Idec.