Atualmente, a relação conflituosa entre prestadores (médicos, laboratórios, clínicas e hospitais) e operadoras de planos de saúde interfere diretamente na qualidade da prestação de serviços de assistência privada à saúde do consumidor. Não por menos, são constantes as greves de prestadores e os conflitos que acabam prejudicando o consumidor. Como exemplo, há a polêmica que envolveu o parecer do CFM (Conselho Federal de Medicina) sobre a possibilidade de cobrança de taxa extra para realização de parto por obstetras credenciados aos planos de saúde, prática refutada pelo Idec e pelo Procon-SP.

 

Nesse contexto, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) colocou em Consulta Pública uma minuta de norma sobre as boas práticas entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços (CP 54/2013). O Idec enviou suas contribuições à Consulta Pública.

 

As boas práticas, segundo o texto posto em Consulta Pública pela ANS, seriam o “conjunto de ações adotadas pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde e seus prestadores de serviços de saúde, identificadas como as mais acertadas em termos de eficácia e eficiência, possibilitando a identificação e resolução de problemas com mais consistência, segurança e agilidade, de forma a propiciar uma melhor assistência na saúde suplementar“. 

 

O Idec entende que é dever da ANS regular as relações entre prestadores e operadoras com a finalidade de garantir o melhor atendimento ao consumidor e sem custos adicionais, destacando que a finalidade do contrato de plano de saúde é a assistência integral à saúde do consumidor.

 

“A proposta da ANS em criar índices que indiquem essas boas práticas é importante. Entretanto, para garantir a eficácia da norma posta em consulta pública, é imprescindível que a adesão ao programa seja obrigatória para operadoras e prestadores”, ressalta Joana Cruz advogada do Idec.

 

Em sua contribuição à ANS, o Idec reforça que é necessário também estabelecer valores mínimos dos índices propostos a serem alcançados pelas empresas, havendo fiscalização e sanção para as operadoras que não apresentem valores satisfatórios dos índices de boas práticas com os prestadores de serviços. 

 

Índice de Atenção ao Consumidor

Para uma melhor análise das boas práticas é necessário incorporar índices que levem em conta a satisfação do consumidor com a rede assistencial, qualidade do serviço prestado e a efetiva cobertura dos procedimentos necessários à manutenção da saúde do consumidor. Por isso, o Idec sugeriu a criação de um “I-AC (Índice de Atenção ao Consumidor)“, que será composto pelos seguintes fatores:

 

I – relatório processual feito por empresa de auditoria independente envolvendo a judicialização de coberturas; 

 

II – auditoria de reclamações feitas por consumidores nos Procons e ANS; e 

 

III – pesquisa de satisfação dos consumidores feita por empresa de auditoria independente.

 

O relatório de auditoria de reclamações de consumidores nos Procons e na ANS deverá conter quais procedimentos são mais negados pelas operadoras e quais prestadores estavam envolvidos na execução do procedimentos, de forma que aqueles envolvidos no maior número de ações judiciais e processos administrativos indiquem a ausência de adoção de boas práticas pelas operadoras com esses prestadores.  

 

Índices propostos pela ANS:

 

1 – ICC: Índice de Conformidade da Contratualização;

 

2 – I-MESC: Índice de avaliação da existência de cláusula compromissória para utilização de métodos extrajudiciais de solução de controvérsias;

 

3 – I-QUALIS: Índice de aferição da qualidade das entidades hospitalares pertencentes à rede assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde, baseado nos indicadores essenciais definidos no Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar, conforme estabelecido na RN nº 275/2011;

 

4 – I-RCQ: Índice de Remuneração por Critérios de Qualidade;

 

5 – I-ACRED: Índice baseado em certidão de acreditação de prestadores (RN 277/2011);

 

6 – I-PMP:  Índice de Prazo Médio de Pagamento;

 

7 – I-Rede: Índice de estabilidade da rede assistencial (movimentação).

 

Observações do Idec sobre estes índices:

 

- Exclusão do I-MESC : os conflitos entre operadoras de planos de saúde e prestadores afetam diretamente a prestação de assistência privada à saúde ao consumidor. Dessa forma, compete ao Poder Judiciário a tutela de direitos que envolvam direitos do consumidor, à luz dos arts. 5º, XXXV,  da Constituição Federal e 51, VII, do Código de Defesa do Consumidor.

 

- A estabilidade da rede assistencial será medida através de envio à ANS, pela operadora, de relatório a ser realizado por empresa de auditoria independente, contendo os seguintes dados: porcentual de descredenciamento da rede por motivação da operadora; porcentual de descredenciamento por motivação do prestador; e porcentual de substituição por prestador de mesmo nível. Esse relatório deverá ser publicado a todos os cidadãos nos sites das operadoras.